麻醉工作中的臨床思維

—關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的思考中山醫(yī)院麻醉科薛張綱循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)evidencebasedmedicine,EBM提倡結(jié)合以下三方面作出臨床決策認(rèn)真、慎重地使用最新、最好的臨床研究證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)和技能尊重病人的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，處理病人依據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)直覺〔經(jīng)驗(yàn)〕病理生理學(xué)原理〔生物學(xué)知識(shí)〕知識(shí)來(lái)源于閱讀教科書請(qǐng)教專家閱讀雜志現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)在仔細(xì)采集病史和體格檢查根底上進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻(xiàn)即證據(jù)根據(jù)證據(jù)解決臨床問題制定疾病的預(yù)防措施和治療措施為什么要開展EBM新的證據(jù)產(chǎn)生特別快有些已被證明有用的方法沒有被采用有的已被證明有害的方法仍在使用我們每天需要新的知識(shí)和證據(jù)但不一定能夠順利獲得根據(jù)調(diào)查，在一年365天，需要每天閱讀19篇文獻(xiàn)，才能全面了解本領(lǐng)域的進(jìn)展ThrombolyticTherapy

CumulativeYearRCTsPts1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059542205165471856747531199070481540.512lllllllllllllllllllP<.01P<.001P<.00001FavorsTreatmentFavorsControlMMMMMMTextbook/ReviewRecommendations611585221173184112872812110521RoutineSpecificRare/NeverExperimentalNotMentioned在上一星期，針對(duì)自己病人問題

閱讀資料情況的調(diào)查(美國(guó))醫(yī)生閱讀時(shí)間（分）沒有閱讀人數(shù)的比例（％）醫(yī)學(xué)生60~1200實(shí)習(xí)醫(yī)生0~2075%住院醫(yī)生10~3015%高年住院醫(yī)生10~9040%?？谱≡横t(yī)生10~4515%主治醫(yī)生15~6030%為什么要開展EBM3.隨著時(shí)間進(jìn)展，知識(shí)陳舊化畢業(yè)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)新藥應(yīng)用越生疏4.常規(guī)的繼續(xù)教育工程對(duì)臨床實(shí)踐幫助不夠大，有些內(nèi)容并非所需5.加強(qiáng)學(xué)習(xí)，跟上時(shí)代的步伐學(xué)會(huì)自己實(shí)施EBM尋找和應(yīng)用由他人所做總結(jié)的證據(jù)接受其他人應(yīng)用EBM的結(jié)果實(shí)施EMB的步驟提出臨床要解決的問題收集有關(guān)資料評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔證據(jù)之一〕非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta-分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)非meta-分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)其他證據(jù)來(lái)源EMB最重要的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔系統(tǒng)綜述，Systematicreview〕是系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章定量綜合，得出可靠的結(jié)論隨新的試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)隨時(shí)更新為臨床治療實(shí)踐提供可靠的依據(jù)Meta-Analysis由Glass在1976年首次命名 Meta分析對(duì)已發(fā)表的和未發(fā)表的資料進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，并用正規(guī)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法綜合各研究的結(jié)果是一種對(duì)已有的資料最正確利用的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析兩個(gè)要素全面收集所有相關(guān)的臨床研究〔包括發(fā)表的和未發(fā)表的〕應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所收集起來(lái)的研究進(jìn)行處理分析，從而對(duì)某種療法的治療效果作出最正確評(píng)定在系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析中，應(yīng)當(dāng)全面收集臨床研究–特別是臨床隨機(jī)對(duì)照研究〔RCT〕EvidenceBasedMedicine

證據(jù)分級(jí)根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)分五級(jí)

I.大型隨機(jī)對(duì)照研究(n>100pergroup) II.系統(tǒng)綜述〔又稱為系統(tǒng)評(píng)價(jià)〕 III.小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究(n<100pergroup) IV.非隨機(jī)對(duì)照研究或病例報(bào)道

V.專家意見專家對(duì)此項(xiàng)證據(jù)的推薦程度

A.有足夠的證據(jù)推薦

B.恰當(dāng)?shù)淖C據(jù)支持推薦

C.支持或反對(duì)均缺乏足夠的證據(jù)如何解讀EBM結(jié)果治療效果的評(píng)價(jià)RelativeRiskReduction〔相對(duì)危險(xiǎn)度下降〕Thereductionofadverseeventsachievedbyatreatment,expressedasaproportionofthecontrolrateOddsRatio〔比值比〕ThetraditionalexpressionoftherelativelikelihoodofanoutcomeexpressedasP/(1-P)whereP=probabilityAbsoluteRiskReduction〔絕對(duì)危險(xiǎn)度下降〕ThedifferenceineventratesbetweenthecontrolandtreatmentgroupsNumbersNeededtobeTreated(需要治療的病人數(shù))Thenumberofpatientswhomustbetreatedinordertopreventoneadverseevent.Itismathematicallyequivalenttothereciprocaloftheabsoluteriskreduction.Laupacisetal.NEJM1988;318:1728-1733MeasuresofTreatmentConsequencesLaupacisetal.NEJM1988;318:1728-1733PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789標(biāo)準(zhǔn)治療+β受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療組P

值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）<0.001心原性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18）<0.001PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789CARDIACMORTALITYMangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713-受體阻滯劑組n=99安慰劑組n=101P值總死亡率6個(gè)月0.0%8.0%<0.001第1年3.0%10.0%=0.005第2年10.0%21.0%=0.019Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713MORTALITYMangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713有關(guān)心肌保護(hù)藥物的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述

〔包括Beta－受體阻滯劑和2受體沖動(dòng)劑等4種藥物〕資料來(lái)源：〔1980~2000〕Medline,Embase,Cochranedatabases比較內(nèi)容四種藥物：-受體阻滯劑，2受體沖動(dòng)劑，Ca通道阻斷藥和硝酸脂類藥物觀察終點(diǎn)：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心原性死亡21項(xiàng)研究，3646病人納入研究RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33

阻滯劑鈣阻滯劑

阻滯劑鈣阻滯劑2沖動(dòng)劑2沖動(dòng)劑RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33

受體阻滯劑可以減少非致死性心肌梗死的發(fā)生率〔5.2％versus0.9%,OR0.19[95%CI,0.08-0.48]NNT23〕。而2受體沖動(dòng)劑并未顯示有益

阻滯劑鈣阻滯劑硝酸酯類2沖動(dòng)劑RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33-受體阻滯劑可以顯著降低心原性死亡的危險(xiǎn)〔3.9％versus0.8%,OR0.25[95%CI,0.09-0.73]NNT32〕。2受體沖動(dòng)劑也可以顯著降低心原性死亡的危險(xiǎn)〔2.3%versus1.1%,OR0.50[95%CI,0.28-0.91]NNT83〕

阻滯劑2沖動(dòng)劑RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有關(guān)心肌保護(hù)藥物的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述：結(jié)論

〔包括Beta－受體阻滯劑和2受體沖動(dòng)劑等4種藥物〕ANESTHESIAPRACTICEMAYALSOALTERLONG-TERMOUTCOMES

TIME-(Months)MajorsurgeryThresholdforMyocardialInfarctionCORONARYDISEASE-Blockade近40年來(lái)在此領(lǐng)域的主要研究成果病人需要做冠狀動(dòng)脈造影嗎？ECG超聲心動(dòng)圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖檢查以上檢查均為陰性。該病員需要行左、右心導(dǎo)管檢查嗎？放射性核素掃描201鉈掃描有兩種方式運(yùn)動(dòng)201鉈掃描藥物激發(fā)201鉈掃描靜脈注射201鉈后即刻掃描，4小時(shí)后再次掃描。陽(yáng)性者開始有充盈缺損，4小時(shí)后有201鉈再分布，表示心肌缺血無(wú)201鉈再分布，可能是梗死病灶放射性核素掃描對(duì)冠心病的診斷有幫助，但不能根據(jù)其結(jié)果評(píng)估心臟功能狀況，判斷是否存在心肌缺血放射性核素掃描的價(jià)值GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2超聲心動(dòng)圖檢查常規(guī)超聲心動(dòng)圖心臟的根本解剖結(jié)構(gòu)了解心室壁的運(yùn)動(dòng)情況了解心瓣膜的活動(dòng)情況測(cè)量壓力測(cè)量心臟射血分?jǐn)?shù)超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖檢查的價(jià)值GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2冠狀動(dòng)脈造影有關(guān)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的建議因此，對(duì)于本病人，左心導(dǎo)管檢查完全不是必需的檢查措施。手術(shù)因素麻醉因素病人因素術(shù)后因素發(fā)生率住院病人20~37%門診病人20~80%Watcha&White.Anesthesiology,77:164-184(1992)Quinnetal.Anaesthesia,49:62-65(1994)PONV–病人因素1.性別〔特別是女性病人〕2.年齡〔11-14歲高發(fā)〕3.肥胖4.偏頭痛PONV–外科因素PONV–麻醉因素4.使用笑氣和強(qiáng)效吸入全麻藥5.抗膽堿酯酶藥物6.麻醉時(shí)間長(zhǎng)短和麻醉深度4.阿片類藥物5.脫水6.體位性低血壓7.不適當(dāng)?shù)娘嬍砇iskFactors

PatientSpecific簡(jiǎn)化的評(píng)分系統(tǒng)IncidenceofPONVRiskFactorsIncidence010%121%239%361%479%ApfelCCetal.Anesthesiology1999;91:693-700.RiskFactors

AnestheticRelatedRiskFactorsOR*CIVolatileanestheticsisoflurane3.412.18;5.37sevoflurane2.781.79;4.31enflurane3.111.98;4.88Apfeletal.BJA2002;88:659-668*與丙泊酚相比吸入全麻藥PreventionofPONV:

昂丹司瓊和氟哌利多的比較Fortneyetal.AnesthAnalg1998;86:731-738CompleteResponse******?*p<0.05comparedtoplacebo?p<0.05comparedtoondansetron4mg?p,<0.05comparedtodroperidol0.625mg?I-AFortneyetal.AnesthAnalg1998;86:731-738NoNausea

?*p<0.05comparedtoplacebo?p<0.05comparedtodroperidol0.625mg andondansetron4mgI-APreventionofPONV:

昂丹司瓊和氟哌利多的比較EvidenceRatingforAntiemeticsStrengthofEvidenceTreatmentConsequences*PreventionTreatmentPreventionTreatmentOndansetron4mgI-AI-A5.5–6.53.2–3.9Ondansetron1mg-I-A-3.8–4.8Dolasetron12.5mgI-AI-A4.0–5.03.6–4.2Granisetron1mgI-AI-A3.1–4.23.1–3.8DroperidolI-A-4.3–5.0?DexamethasoneII-A-4.3–7.1-*NNTDroperidolAdverseEventsReports273“reports〞from1997-2001127seriousadverseevents89totaldeathsDroperidol2.5mgorless6deaths5TorsadesorVT(1fatality)Nortonetal.Anesthesiology2002:A-1196Droperidol

FDABlackBoxWarningNocasedetailsprovidedDroperidolhasbeenusedforover40yearsWhyaproblemnow?NoevidenceofadverseeventsinpublishedtrialsNopublishedcasereportsAnassociationdoesnotprovecauseandeffectIfprolongedQTcisanissuethen5HT3antagonistsshouldalsocarrythesamewarningAtleast3casesofVTassociatedwith5HT3administrationNo“denominator〞provided(oravailable)應(yīng)該用膠體嗎??

晶體與膠體的選擇-1998Meta－分析Schierhout&Roberts

BMJ1998;316:961.總之:膠體-增加4%的絕對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)膠體:?不能提高存活率?價(jià)格昂貴

很難繼續(xù)使用CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.?

白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治療的病例6例死亡）?迫切需要回顧重癥患者白蛋白的使用情況?應(yīng)停止使用白蛋白，至少在高質(zhì)量的大規(guī)模臨床研究得出結(jié)果以前應(yīng)停止使用。這是循證醫(yī)學(xué)的錯(cuò)嗎？“1998之爭(zhēng)〞后天然膠體的應(yīng)用?1994–2003年瑞典白蛋白的銷售情況FinferS,BellomoR,BoyceN：Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.