汝州家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書(shū)甲方（居民）：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）：團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)：負(fù)責(zé)人姓名：執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：服務(wù)機(jī)構(gòu)地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、個(gè)性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，乙方具備提供家庭醫(yī)生服務(wù)的專(zhuān)業(yè)能力和資質(zhì)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.為甲方提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，根據(jù)病情需要進(jìn)行合理的檢查、診斷、治療，開(kāi)具處方，并指導(dǎo)用藥。2.對(duì)甲方的慢性疾病進(jìn)行規(guī)范化管理，包括定期隨訪、病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、健康評(píng)估等，制定個(gè)性化的治療方案。3.為甲方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，當(dāng)甲方病情需要進(jìn)一步專(zhuān)科診治時(shí)，乙方負(fù)責(zé)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)1.為甲方建立、更新和管理居民健康檔案，記錄甲方的基本信息、健康狀況、疾病史、診療情況等。2.根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為甲方提供相應(yīng)的預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)。3.開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，為甲方提供健康知識(shí)講座、咨詢(xún)、宣傳資料等，提高甲方的健康意識(shí)和自我保健能力。（三）健康管理服務(wù)1.為甲方進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)甲方的年齡、性別、職業(yè)、生活方式、家族病史等因素，評(píng)估甲方的健康狀況和潛在健康風(fēng)險(xiǎn)。2.制定個(gè)性化的健康管理方案，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的指導(dǎo)，幫助甲方改善生活方式，預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展。3.定期對(duì)甲方的健康狀況進(jìn)行跟蹤和隨訪，了解健康管理方案的執(zhí)行情況和效果，及時(shí)調(diào)整健康管理方案。（四）其他服務(wù)1.根據(jù)甲方的需求和實(shí)際情況，乙方可提供上門(mén)訪視、家庭病床、康復(fù)指導(dǎo)等延伸服務(wù)，但需提前與甲方協(xié)商并確定服務(wù)時(shí)間、內(nèi)容、費(fèi)用等相關(guān)事宜。2.為甲方提供24小時(shí)電話咨詢(xún)服務(wù)，解答甲方在健康方面的疑問(wèn)和咨詢(xún)。二、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自年月日起至年月日止。服務(wù)期滿后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)一年；如有一方提出終止協(xié)議，應(yīng)在服務(wù)期滿前天書(shū)面通知對(duì)方。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.有權(quán)獲得乙方按照本協(xié)議約定提供的各項(xiàng)服務(wù)。2.有權(quán)了解乙方的服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。3.有權(quán)對(duì)乙方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，提出意見(jiàn)和建議。4.在服務(wù)過(guò)程中，有權(quán)拒絕乙方提供的不合理服務(wù)或要求。（二）甲方義務(wù)1.如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康信息，包括既往病史、過(guò)敏史、家族病史、生活方式等，配合乙方進(jìn)行健康評(píng)估和管理。2.按照乙方制定的健康管理方案和治療方案進(jìn)行治療和康復(fù)，按時(shí)服藥、定期體檢、改變不良生活方式等。3.尊重乙方的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)和建議，積極配合乙方開(kāi)展各項(xiàng)服務(wù)工作。4.按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用（如有）。（三）乙方權(quán)利1.有權(quán)要求甲方如實(shí)提供個(gè)人健康信息，以便為甲方提供準(zhǔn)確的服務(wù)。2.有權(quán)根據(jù)甲方的健康狀況和需求，合理安排服務(wù)內(nèi)容和方式。3.有權(quán)按照協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用（如有）。（四）乙方義務(wù)1.按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2.保護(hù)甲方的個(gè)人隱私和信息安全，不得泄露甲方的健康信息和個(gè)人隱私。3.定期對(duì)甲方的服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。4.遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件或緊急情況時(shí)，按照相關(guān)部門(mén)的要求和部署，為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。四、服務(wù)費(fèi)用（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用為元/年。費(fèi)用包含乙方為甲方提供的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)等協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用支付至乙方指定的賬戶(hù)。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等。（三）費(fèi)用調(diào)整如因政策調(diào)整、物價(jià)上漲等原因需要調(diào)整服務(wù)費(fèi)用，乙方應(yīng)提前天書(shū)面通知甲方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后進(jìn)行調(diào)整。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.甲方未按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)直至甲方支付費(fèi)用及違約金。2.甲方故意隱瞞或提供虛假健康信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法提供準(zhǔn)確服務(wù)或造成不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供服務(wù)的，甲方有權(quán)要求乙方限期整改；如乙方在規(guī)定期限內(nèi)未完成整改或整改后仍不符合要求的，甲方有權(quán)解除協(xié)議，并要求乙方退還已收取的未提供服務(wù)部分的費(fèi)用。2.乙方泄露甲方個(gè)人隱私和信息安全的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。如因不可抗力或國(guó)家政策調(diào)整等原因?qū)е聟f(xié)議無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明材料。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)