市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全檢查與驗(yàn)收施工管理臺(tái)帳

目錄

1安全檢查................................................................................................................................-5-

11安全生產(chǎn)檢查記錄匯總表..............-5-

1.2專職安全員安全生產(chǎn)檢查記錄表.......-6-

1.3項(xiàng)目部安全生產(chǎn)檢查記錄表...........-8-

1.4公司（企業(yè)）安全生產(chǎn)檢查記錄表..................................................................................................-9-

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三......................................................................................-12-

2高處作業(yè)及安全防護(hù)設(shè)施................................................................................................................-12-

2高處作嶺安全防護(hù)設(shè)施................................................................................................................-12-

2.1高處作業(yè)（及臨邊）防護(hù)設(shè)施安全驗(yàn)收表..............................................................................................-13-

2.2安全相、安全帶、安全繩、防毒面具等質(zhì)fit證明文件清單.............................................................................-15-

2.3安全防護(hù)設(shè)施交垓臉收記錄.......................................................................................................-16-

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三......................................................................................-18-

3基坑工程...............................................................................................................................-18-

3基坑工程..............................................................................................................................-19-

3.1基坑支護(hù)設(shè)計(jì)方案及論證意見.....................................................................................................-19-

3.2基坑專項(xiàng)施工方案及專家論證報(bào)告.................................................................................................-20-

3.3基坑周邊環(huán)境調(diào)查資料.............................................................................................-20-

3.4基坑監(jiān)測方案和監(jiān)利|異常處置報(bào)告.................................................................................................-21-

3.5深基坑專項(xiàng)安全檢（巡）查表.....................................................................................................-22-

3.6企業(yè)（公司）深基坑專項(xiàng)安全檢查表...............................................................................................-23-

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三......................................................................................-25.

4模板支架工程...........................................................................................................................-25-

4模板支架工程...........................................................................................................................-26-

41模板支架工程安全專項(xiàng)施工方案及專家論正報(bào)告......................................................................................-26-

4.2扣件式模板支架驗(yàn)收記錄表......................................................................................................-27-

4.3門式模板支架搭設(shè)驗(yàn)收記錄表.......................................................................................-28-

4.4碗扣式模板支架驗(yàn)收記錄表.......................................................................................................?29-

46模板支架工程基礎(chǔ)驗(yàn)收表.........................................................................................................-32-

47模板支架預(yù)壓驗(yàn)收表..............................................................................................................-33-

48模板拆除申請表.................................................................................................................-34.

49鋼管、扣件等材料質(zhì)量證明文件（門架、一扣等）...................................................................................-35-

4.10—支模安全檢杳驗(yàn)收表.........................................................................................................-36-

2、根據(jù)支架類型，搭設(shè)構(gòu)造要求，參照相應(yīng)規(guī)范規(guī)定........................................................................................-37-

一市政基礎(chǔ)設(shè)旅施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明旅工管理臺(tái)帳之三................................................................................-38-

5腳手架工程............................................................................................................................-38-

5腳手架工程............................................................................................................................-39-

5.1腳手架工程安全專項(xiàng)旅工方案及專家論證報(bào)告......................................................................................-39-

5.2鋼管扣件式腳手架安全技術(shù)綜合驗(yàn)收表............................................................................................-40-

5.3懸挑式腳手架安全技術(shù)綜合驗(yàn)收表................................................................................................-41-

5.4附著式升降腳手架安全技術(shù)統(tǒng)合驗(yàn)收表............................................................................................-43-

5.5原材料及有關(guān)設(shè)備部件的質(zhì)fit證明文件及復(fù)試報(bào)告..................................................................................-45-

5.6腳手架拆除申請表..............................................................................................................-46-

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三.....................................................................................-48-

6高處作業(yè)吊籃..........................................................................................................................-48-

6高處作業(yè)吊籃..........................................................................................................................-49-

6.1高處作業(yè)吊籃作裝拆卸方案......................................................................................................-49-

6.2商處作業(yè)吊籃安全技術(shù)安合驗(yàn)收表.................................................................................................-50-

6.3高處作業(yè)吊籃安袋及使用人員安全技術(shù)交底.........................................................................................-51-

6.4高處作業(yè)吊籃合格證及檢測報(bào)告...................................................................................................-52-

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之二.....................................................................................-54-

7拄籃觸工...............................................................................................................................................-54-

7掛籃施工...............................................................................................................................-55-

7.1掛籃施工安裝拆卸方案...........................................................................................................-55-

7.2掛籃安全技術(shù)綜合驗(yàn)收去........................................................................................................-56-

7.3掛籃安裝及使用人員安全技術(shù)交底................................................................................................-58-

7.4、掛簫制作合格證及檢測報(bào)告......................................................................................59

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三........................................................................................60

8施工用電................................................................................................................................60

8施工用電................................................................................................................................61

8.1施工用電0］織設(shè)計(jì)..................................................................................................61

8.2施工用電安全技術(shù)安合驗(yàn)收表.......................................................................................62

8.3接地電阻測驗(yàn)記錄表...............................................................................................65

8.4線路絕緣電阻和漏電保護(hù)器檢測記錄表...............................................................................66

8.5電器維修記錄及電工巡杳記錄.......................................................................................67

省市政基礎(chǔ)設(shè)旅施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三........................................................................................68

9隧道工程................................................................................................................................68

9隧道工程.................................................................................................................................69

9.1隧道工程安全施工專項(xiàng)方案及專家論證報(bào)告...........................................................................69

9.2隧道工程監(jiān)測方案和檢測異常處假報(bào)告...............................................................................70

9.3盾構(gòu)法隧道修工安全檢查表.........................................................................................................71

9.4礦山法施工隧道現(xiàn)場安全檢查表.....................................................................................................73

9.5盾構(gòu)管片、連接螺栓、止水條等材料質(zhì)盤證明清雅.....................................................................76

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三........................................................................................77

10滕通道...............................................................................................................................77

10滕通道...............................................................................................................................78

10.1聯(lián)絡(luò)通道工程安仝專項(xiàng)施工方案及專家論證報(bào)告.......................................................................................70

10.2聯(lián)絡(luò)通道施工檢食驗(yàn)收衣............................................................................................79

省市政基礎(chǔ)設(shè)施麓工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三........................................................................................81

11頂管工程...............................................................................................................................81

11頂管工程...............................................................................................................................82

11.1頂管工程安全專項(xiàng)施工方案及專家論證投告..........................................................................82

11.2頂管工程施工檢查驗(yàn)收表..........................................................................................83

省市政基礎(chǔ)設(shè)旅施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳之三........................................................................................84

12有限空間作業(yè)安全.......................................................................................................................84

12有限空間作業(yè)安全.......................................................................................................................85

12.1有限空間作業(yè)專項(xiàng)施工方案........................................................................................85

12.2有限空間作業(yè)安全交底............................................................................................86

12.3有限空間作業(yè)有害氣體檢測記錄表..................................................................................87

12.4有限空間作業(yè)安全檢杳表..........................................................................................88

1安全檢查

1.1安全生產(chǎn)檢查記錄匯總表

工程名稱：______________________________________________________

整改通知書編號(hào)/整諛通知書/隱患改

編號(hào)檢查時(shí)間檢查單位限期整改或停工整改整改情況

隱患整改通知單通知單回執(zhí)編號(hào)

注：行業(yè)主管部門、建設(shè)單位、監(jiān)理單位和施r企業(yè)等安全生產(chǎn)檢查、項(xiàng)目部安全檢查應(yīng)一并匯購在本我,其檢查記錄附在本臺(tái)賬后,

1.2專職安全員安全生產(chǎn)檢查記錄表

編號(hào):

檢查時(shí)間年月日組織人

檢查人員

檢查項(xiàng)目或部位

檢查記錄：

檢查人員（簽名）

檢查整改落實(shí)情況（定措施、定人員、定時(shí)間）：

整改人員（簽名）

復(fù)查

（驗(yàn)證）

結(jié)論

復(fù)查人（簽名）：復(fù)查時(shí)間：

注：項(xiàng)目專職安全員應(yīng)每天對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查

1.3項(xiàng)目部安全生產(chǎn)檢查記錄表

編號(hào)：

檢查時(shí)間年月日組織人

檢查人員

檢查項(xiàng)目或部位

檢查記錄；

檢查人員（簽名）

檢查整改落實(shí)情況（定措施、定人員、定時(shí)間）:

整改（班組）負(fù)責(zé)人（簽名）

復(fù)查

（驗(yàn)證）

結(jié)論

復(fù)查人（簽名）：復(fù)查時(shí)間：

注：項(xiàng)目部應(yīng)每周對施工現(xiàn)場不少于一次安全檢查，對超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工,

應(yīng)加大檢查頻率。

1.4公司（企業(yè)）安全生產(chǎn)檢查記錄表

-編TT'U號(hào)J?

檢查時(shí)間年月日組織人

檢查人員

檢查項(xiàng)目或部位

險(xiǎn)查記錄:

檢查組人員（簽名）

檢查整改落實(shí)情況（定措施、定人員、定時(shí)間）:

整改人員（簽名）

復(fù)查

（驗(yàn)證）

結(jié)論

復(fù)查人（簽名）：復(fù)查時(shí)間：

注：公司（企業(yè)）應(yīng)每月對施工現(xiàn)場不少于一次安全檢查，對超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程

施工，應(yīng)加大檢查頻率。

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳

安全檢查與驗(yàn)收

2高處作業(yè)及安全防護(hù)設(shè)施

工程名稱______________________________________________________

施工單位______________________________________________________

省建筑業(yè)管理局

編

省市政行業(yè)協(xié)會(huì)

2高處作業(yè)及安全防護(hù)設(shè)施

工程名稱_______________________________________________

施工單位_______________________________________________

2.1高處作業(yè)（及臨邊）防護(hù)設(shè)施安全驗(yàn)收表

施工單位:工程名稱：

驗(yàn)收

序號(hào)技術(shù)要求驗(yàn)收結(jié)果

項(xiàng)目

應(yīng)符合GB2811標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)場使用前必須經(jīng)檢測合格，不得

1安全帽

使用缺襯、缺帶及破損的安全帽，在使用期內(nèi)使用。

必須有產(chǎn)品生產(chǎn)許可證和產(chǎn)品合格證，產(chǎn)品應(yīng)符合

2安全網(wǎng)

GB5725標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)場使用前必須經(jīng)檢測合格。

必須有產(chǎn)品生產(chǎn)許可證和質(zhì)量合格證，產(chǎn)品應(yīng)符合

3安全帶GB6095標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)場使用前必須經(jīng)檢測合格。安全帶外觀

無異常，各種部件齊全。在使用期內(nèi)使用。

樓梯口和梯段邊應(yīng)在1.2m、0.6m高處及底部設(shè)置三道防

護(hù)欄桿、桿件內(nèi)側(cè)掛密目式安全網(wǎng)。頂層樓梯口應(yīng)有防護(hù)

樓梯口

4設(shè)施。安全防護(hù)門高度不得低于1.8m,并設(shè)置180mm高

電梯井口

踢腳板。電梯井內(nèi)應(yīng)每層設(shè)置硬隔離措施。防護(hù)設(shè)施定型

化、JL具化，牢固可靠。

樓板面等處短邊長為250-500mm的水平洞口、安裝預(yù)制

構(gòu)件時(shí)的洞口以及缺件臨時(shí)形成的洞口，應(yīng)設(shè)置蓋件，四

預(yù)留洞口周擱置均衡，并有固定措施；短邊長為5OOJ5(X)mm的水

5坑井平洞口，應(yīng)設(shè)置網(wǎng)格式蓋件，四周擱置均衡，并有固定措

防護(hù)施，上滿鋪木板或腳手片；短邊長大于1500mm的水平洞

口，洞口四周應(yīng)增設(shè)防護(hù)欄桿。各種預(yù)留洞口防護(hù)設(shè)施應(yīng)

嚴(yán)密、穩(wěn)固。

防護(hù)棚寬度、長度符合規(guī)定，各通道應(yīng)搭設(shè)雙層防護(hù)棚，

通道口采用腳手片時(shí),層間距為600mm,鋪設(shè)方向應(yīng)相互垂直，

6

防護(hù)防護(hù)棚應(yīng)按建筑物墜落半徑搭設(shè)，各類防護(hù)棚應(yīng)有單獨(dú)的

支撐系統(tǒng)。不得懸挑在外架上。

臨邊防護(hù)應(yīng)在1.2m、0.6m高處及底部設(shè)置三道防護(hù)欄桿，

桿件內(nèi)側(cè)掛密目式安全立網(wǎng)。橫桿長度大于2m時(shí)，必須

臨邊加設(shè)欄桿柱。坡度大于1：2.2的斜面(屋面)，防護(hù)欄桿

7

防護(hù)的高度應(yīng)為1.5m。雙籠施工升降機(jī)卸料平臺(tái)門與門之間

空隙處應(yīng)封閉。吊籠門與卸料平臺(tái)邊緣的水平距離不應(yīng)大

于50mm。吊籠門與層門間的水平距離不應(yīng)大于200mm。

攀登梯腳底部應(yīng)堅(jiān)實(shí)，不得墊高使用；折梯使用時(shí)上部

8作業(yè)夾角宜為35°-45°,并應(yīng)設(shè)有可靠的拉撐裝置，

作業(yè)梯子材質(zhì)和制作質(zhì)量應(yīng)符合規(guī)范要求。

懸空作業(yè)處應(yīng)設(shè)置防護(hù)欄桿或其他可靠的安全措

懸空

9施。懸空作業(yè)所有的索具、吊具等應(yīng)經(jīng)驗(yàn)收，懸空

作業(yè)

作業(yè)人員應(yīng)系掛安全帶或佩帶工具袋。

操作平臺(tái)未按規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)計(jì)算。移動(dòng)式操作平

臺(tái)，輪子與平臺(tái)應(yīng)連接牢固、可靠，立柱底端距離

移動(dòng)式地面不得大于80mm。操作平臺(tái)應(yīng)設(shè)計(jì)和規(guī)范要求

10

操作平臺(tái)組裝，平臺(tái)臺(tái)面鋪板嚴(yán)密。操作平臺(tái)四周應(yīng)按規(guī)定

設(shè)置防護(hù)欄桿，并設(shè)置登高扶梯，操作平臺(tái)的材質(zhì)

應(yīng)符合規(guī)范要求。

懸挑式物料平臺(tái)的制作、安裝應(yīng)編制專項(xiàng)施工方

案，并應(yīng)進(jìn)行計(jì)算。懸挑式物料平臺(tái)的下部支撐系

統(tǒng)或上部拉結(jié)點(diǎn)，應(yīng)設(shè)置在建筑結(jié)構(gòu)上；斜拉桿或

懸挑式

11鋼絲繩應(yīng)按規(guī)范要求在平臺(tái)兩側(cè)設(shè)置前后兩道；鋼

物料平臺(tái)

平臺(tái)兩側(cè)必須安裝固定的防護(hù)欄桿，并應(yīng)在平臺(tái)明

顯處設(shè)置荷載限定標(biāo)牌；鋼平臺(tái)臺(tái)面、鋼平臺(tái)與建

筑結(jié)構(gòu)間鋪板應(yīng)嚴(yán)密、牢固。

監(jiān)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

施工單驗(yàn)項(xiàng)目施工員：

單位位收項(xiàng)目專職安全員：

驗(yàn)收驗(yàn)人有關(guān)人員：

意見收員

意驗(yàn)收日期：

見

說明：驗(yàn)收人員為建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（業(yè)主代表）、監(jiān)理單位總監(jiān)（安全監(jiān)理工程師）施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（項(xiàng)目

技術(shù)負(fù)責(zé)人）、項(xiàng)目專職安全員、其他有關(guān)人員等

2.2安全帽、安全帶、安全繩、防毒面具等質(zhì)量證明文件清單

工程名稱：

序號(hào)安全設(shè)施名稱質(zhì)量證明文件數(shù)量登記時(shí)間備注

說明：安全設(shè)施相關(guān)質(zhì)量證明文件可以另附紙粘貼。

填表人：項(xiàng)目經(jīng)理:

2.3安全防護(hù)設(shè)施交接驗(yàn)收記錄

編號(hào):

工程名稱總承包單位

設(shè)施移交單位設(shè)施接受單位

移交部位或設(shè)施

移交單位意見：接受單位意見：

移交單位安全員：接受單位安全員：

移交單位負(fù)責(zé)人：接受單位負(fù)責(zé)人：

移交日期：接受日期：

備注：

注：1、凡施工中甲單位的安全防護(hù)設(shè)施或設(shè)備，由乙單位在施工中使用時(shí)，或由乙單位委托甲單

位搭設(shè)的安全防護(hù)設(shè)施及提供的設(shè)備時(shí)，必須辦理交接驗(yàn)收記錄；

2、移交單位的安全防護(hù)設(shè)施或設(shè)備，必須符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定的要求，接受單位在驗(yàn)收合格接

受后，施工中必須保持安全設(shè)施或設(shè)備的完好。

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳

安全檢查與驗(yàn)收

3基坑工程

工程名稱_______________________________________________

施工單位_______________________________________________

省建筑業(yè)管理局

編

省市政行業(yè)協(xié)會(huì)

3基坑工程

3.1基坑支護(hù)設(shè)計(jì)方案及論證意見

工程名稱:

設(shè)計(jì)單位:

施工單位:

編制日期:

3.2基坑專項(xiàng)施工方案及專家論證報(bào)告

工程名稱:

施工單位:

編制日期:

3.3基坑周邊環(huán)境調(diào)查資料

工程名稱：_______________________________________________________________

施工單位：_______________________________________________________________

編制日期：_______________________________________________________________

說明：本資料包括（不限于）：基坑3倍開挖深度影響范圍內(nèi)的建構(gòu)筑物、基礎(chǔ)形式、各類管線的

建造時(shí)間、材質(zhì)、埋深、改遷（原裝）；建設(shè)、管理單位交底、監(jiān)護(hù)協(xié)議等等

3.4基坑監(jiān)測方案和監(jiān)測異常處置報(bào)告

工程名稱：_______________________________________________________________

施工單位：_______________________________________________________________

編制日期：_______________________________________________________________

3.5深基坑專項(xiàng)安全檢（巡）查表

項(xiàng)目名稱：檢查日期:

基坑等級：當(dāng)前作業(yè)：

分類巡視檢查內(nèi)容巡視檢查結(jié)果備注

自然氣溫

條件雨量

風(fēng)級

水位

支護(hù)結(jié)構(gòu)成型質(zhì)量

冠梁、支撐、圍楝裂縫

支撐、立柱變形

支護(hù)

止水帷幕開裂、滲漏

結(jié)構(gòu)

墻后土體沉陷、裂縫及滑移

基坑涌土、流砂、管涌

其他

土質(zhì)情況

基坑開挖分段長度及分層厚度

施工

地表水、地下水狀況

工況

基坑降水、回灌設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況

★★

基坑周邊地面堆載情況

其他

管道破損、泄漏情況

周邊周功建筑裂縫

環(huán)境周邊道路（地面）裂縫、沉陷

★★鄰近施工情況

其他

基準(zhǔn)點(diǎn)、測點(diǎn)完好狀況

監(jiān)測

監(jiān)測元件完好情況

設(shè)施

觀測工作條件

檢查情況:

檢查組成員:

備注：I、當(dāng)前作業(yè)分圍護(hù)施工、土方開挖、封（清）底、主體施工等

2、檢查組成員應(yīng)由建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)、專業(yè)監(jiān)理工程師、施工單位項(xiàng)目經(jīng)

理、項(xiàng)目專職安全員等組成。

3、★★指基坑開挖期間24小時(shí)派人值班巡視，可另制訂表格。

3.6企業(yè)（公司）深基坑專項(xiàng)安全檢查表

項(xiàng)目名稱：檢查日期:

基坑等級：當(dāng)前作業(yè)：

序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注

1方案編制、論證、審核、審批

2安全教育、安全技術(shù)交底、各級安全檢查

3基坑開挖條件瞼收，重大危險(xiǎn)源備案情況

4周邊環(huán)境及建構(gòu)筑物保護(hù)與監(jiān)測方案吻合性

5基坑開挖、支護(hù)結(jié)構(gòu)、基坑降排水等是否按方案要求執(zhí)行

6基坑監(jiān)測報(bào)警處置情況

7

檢查情況：

檜查組成員：

備注：1、當(dāng)前作業(yè)分圍護(hù)施工、土方開挖、封（清）底、主體施工等

2、檢查組成員應(yīng)由企業(yè)（公司）負(fù)責(zé)人、安全分管領(lǐng)導(dǎo)、項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目專職安全員等組成。

3、基坑開挖期間，每半月不少于一次檢查或根據(jù)開挖情況加大檢查頻次

省市政基礎(chǔ)設(shè)施施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工管理臺(tái)帳

安全檢查與驗(yàn)收

4模板支架工程

工程名稱

施工單位

省建筑業(yè)管理局

編

省市政行業(yè)協(xié)會(huì)

4模板支架工程

4.1模板支架工程安全專項(xiàng)施工方案及專家論證報(bào)告

工程名稱：_______________________________________________________________

施工單位：

編制日期:

4.2扣件式模板支架驗(yàn)收記錄表

項(xiàng)目名稱

搭設(shè)部位高度跨度最大荷載

搭設(shè)班組班組長

操作人員

證書符合性

持證人數(shù)

專項(xiàng)方案編審技術(shù)交底安全交底

程序符合性情況情況

進(jìn)場前質(zhì)量驗(yàn)收情況

鋼

管材質(zhì)、規(guī)格與方案的符合性

扣使用前質(zhì)量檢查情況

件

外觀質(zhì)量檢查情況

檢查內(nèi)容允許偏差方案要求實(shí)際質(zhì)展情況符合性

立

桿梁底+30mm

間

距板底+30mm

步距+50mm

且才

立桿垂直度WO.75%

60mm

扣件擰緊40-65N-M

立桿基礎(chǔ)

掃地桿設(shè)置

連墻件設(shè)置

立桿搭接方式

縱、橫向水平桿設(shè)置

剪垂直縱橫向水平

刀

水平（高度＞4米）

撐

其他

結(jié)論：瞼查日期：年月日

施工單位

檢查結(jié)論

檢查人員：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目經(jīng)理：

結(jié)論：嚏查日期：年月日

監(jiān)理單位

驗(yàn)收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：

4.3門式模板支架搭設(shè)驗(yàn)收記錄表

工程名稱施工單位

驗(yàn)收部位驗(yàn)收時(shí)間

專項(xiàng)方案編審程序

技術(shù)交底情況安全交底情況

符合性

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果

鋼進(jìn)場后是否進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收

管材質(zhì)、規(guī)格是否與方案相符

扣使用前質(zhì)最檢測情況

件外觀質(zhì)量檢查情況

是否編制專項(xiàng)施工方案，需論證的

施專項(xiàng)施工方案是否組織專家論證并

工按論證意見修改完善，施二方案是

管否按程序?qū)徍?、審?/p>

理有專項(xiàng)安全技術(shù)交底

搭設(shè)單位及人員應(yīng)具彳目相應(yīng)資質(zhì)

方案

檢查內(nèi)容允許偏差檢查情況結(jié)論

要求

垂每步架h/500、±0

直

h/500、±

整體

度50.0

一跨距內(nèi)

水

兩根門架±5.0

平

高差

度

整體±100

扣件擰緊力矩40■際.m

立桿基礎(chǔ)

掃地桿設(shè)置

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果

拉結(jié)點(diǎn)設(shè)置

立桿搭接方式

縱、橫向水平桿設(shè)置

垂直縱、橫向

剪刀撐

水平（匐臥4m）

其他

結(jié)論：檢查H期：年月日

施工單位

檢查結(jié)論

檢查人員：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目經(jīng)理：

結(jié)論：檢查日期：年月日

監(jiān)理單位

驗(yàn)收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：

4.4碗扣式模板支架驗(yàn)收記錄表

工程名稱

檢查部位驗(yàn)收時(shí)間

序檢查

號(hào)檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果

項(xiàng)目

搭設(shè)前是否編制專項(xiàng)施工方案，是否按程序?qū)徍?、審?/p>

施工作業(yè)人員進(jìn)場是否進(jìn)行了安全教育，搭設(shè)前是否對作業(yè)人員進(jìn)行書面

1

管理技術(shù)交底，作業(yè)人員是否持證上崗。

搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載l5KN/m2

及以上；集中線荷載20KN/n?及以上，是否進(jìn)行了專家論證

進(jìn)場前質(zhì)量驗(yàn)收情況

鋼管材質(zhì)、規(guī)格是否與方案相符

2

支架使用前質(zhì)量檢測情況

外觀質(zhì)量檢查情況

方案要求

檢查內(nèi)容實(shí)際情況(mm)符合性

(mm)

梁底縱、橫向間距

板底縱、橫向間距

3立桿

堅(jiān)向接長位置

基礎(chǔ)承載力

縱、橫向水平桿件設(shè)置

水平

4梁底縱、橫向水平桿步距

桿

板底縱、橫向步距

最底層步距處設(shè)置情況

堅(jiān)向

5最頂層步距處設(shè)置情況

斜桿

其他部位

剪刀垂宜縱、橫向設(shè)置

6

撐水平向

7其它

結(jié)論：檢查日期：年月日

施工單位

檢查結(jié)論

檢查人員：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目經(jīng)理：

結(jié)論：檢查日期：年月日

監(jiān)理單位

驗(yàn)收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師；總監(jiān)理工程師；

4.5承插型盤扣式鋼管模板支架驗(yàn)收記錄表

項(xiàng)目名稱樁號(hào)

驗(yàn)收部位驗(yàn)收時(shí)間

驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果

施工管理專項(xiàng)施工方案的編制、審核、審批情況和設(shè)計(jì)計(jì)算情況

安全交底支架搭設(shè)前是否進(jìn)行安全、技術(shù)交底，是否有文字記錄

進(jìn)場前質(zhì)量驗(yàn)收情況

鋼材質(zhì)、規(guī)格與方案的符合性

管

支

架

使用前質(zhì)量檢測情況

外觀質(zhì)量檢查情況

允許偏差方案要求

檢查內(nèi)容檢查情況回符合性

(mm)(mm)

立桿垂直度WL/500且±50±5

水平桿水平度±5

垂直度±5

可調(diào)

距座

插入立桿深度力150-5

垂直度