中醫(yī)骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告骨科西關(guān)正骨的辨證論治——中西醫(yī)結(jié)合治療頸肩腰腿痛當(dāng)今，隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、相關(guān)學(xué)科以及材料學(xué)技術(shù)的發(fā)展，極大地推動(dòng)著脊柱、骨關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，為頸肩腰腿痛的治療提供了重要的技術(shù)支持和發(fā)展機(jī)遇。在包括非創(chuàng)傷治療技術(shù)、微創(chuàng)治療技術(shù)、脊柱、骨關(guān)節(jié)常規(guī)顯露手術(shù)等方面，都出現(xiàn)了很多新技術(shù)，新內(nèi)植物臨床應(yīng)用的報(bào)道，提出了很多進(jìn)步的觀點(diǎn)。但是，在具體到臨床應(yīng)用上，許多突出的矛盾出現(xiàn)在不同的治療方案的選擇上，例如：是選用傳統(tǒng)治療技術(shù)還是現(xiàn)代治療技術(shù)，是選用保守治療還是手術(shù)治療，是選用微創(chuàng)技術(shù)還是常規(guī)顯露技術(shù)，是選用彈性固定技術(shù)還是堅(jiān)強(qiáng)固定，等等。如何讓人在眼花繚亂的治療措施中作出正確的選擇，如何統(tǒng)籌合理運(yùn)用各項(xiàng)治療技術(shù)，讓每一位頸肩腰腿痛患者得到最適合的診斷和治療，是我們骨科臨床工作者必須思考與探討的問(wèn)題。

位于廣州西關(guān)的荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院在大量的頸肩腰腿痛治療實(shí)踐中，為達(dá)到治療方式的多樣性、系統(tǒng)性，滿足各類病人的需要，引進(jìn)大量的頸肩腰腿痛治療技術(shù)及設(shè)備，再糅合我院自身的嶺南西關(guān)正骨特色治療，建立起一個(gè)傳統(tǒng)與現(xiàn)代治療相結(jié)合的頸肩腰腿痛超市。治療方式總體來(lái)說(shuō)分三塊：

無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)包括：傳統(tǒng)手法類（李氏手法、彭氏手法、黃氏手法、正脊按摩手法），特色治療類（張氏藥棒、小針刀治療、三維正脊治療、中藥熏蒸/洗浴、針灸/雷火灸），外敷類（田七軟膏、跌打三七貼、消炎止痛膏、跌打酒），外洗類（舒筋活絡(luò)洗劑、清熱解毒洗劑），理療類（溫?zé)釥恳龘u擺機(jī)、電動(dòng)頸牽引、直流電藥物離子導(dǎo)入治療、骨質(zhì)疏松治療等聲光熱電治療設(shè)備）；

微創(chuàng)手術(shù)治療（干細(xì)胞移植、椎間盤鏡系統(tǒng)、切吸、臭氧、等離子、射頻、膠原酶、骶管沖擊療法、溶栓介入、關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)、椎體成形術(shù)）：

開(kāi)放手術(shù)治療（脊柱前后路減壓、融合、內(nèi)固定術(shù)，肩、髖、膝等關(guān)節(jié)置換）。

以上的治療方式，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，往往因種類多樣、分工明確、做精做專，使掌握不同技術(shù)的個(gè)體醫(yī)師因其醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)，本位等等因素形成對(duì)脊柱病患各自為政的治療，缺乏統(tǒng)一思維模式及治療理念；無(wú)創(chuàng)技術(shù)人員只想著為前來(lái)的頸肩腰腿痛患者行自身擅長(zhǎng)的傳統(tǒng)保守?zé)o創(chuàng)治療，當(dāng)行之不通或無(wú)效，甚至癥狀加重時(shí)才想起讓患者接受其他類別的技術(shù)治療，結(jié)果造成了貽誤部分患者病情或錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)；而擅長(zhǎng)微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)人員又偏重于對(duì)患者行外科手術(shù)治療，結(jié)果又對(duì)部分患者產(chǎn)生過(guò)度治療，不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，而且造成了病變部位不必要的損傷及過(guò)早的退變，甚至不可逆的破壞。

反思上述眾多治療手段的優(yōu)缺點(diǎn)，為尋求一種治療頸肩腰腿痛疾患的合理治療模式思路，我院嘗試性引入了中醫(yī)的辨證唯物法的精華一一辨證論治，并將他提升到一個(gè)新的高度，從而搭建中西醫(yī)結(jié)合，多模式結(jié)合，合理治療，最適合治療的橋梁。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)有著數(shù)千年的悠久歷史，其誕生、存在和發(fā)展來(lái)自于漫長(zhǎng)的臨床實(shí)踐，又被大量的臨床實(shí)踐而不斷地證明、修正和提煉，成為具有樸素的唯物論和辯證法思想的理論體系。辨證論治其科學(xué)內(nèi)涵包括兩個(gè)方面：第一，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療向來(lái)堅(jiān)持實(shí)事求是的辨證思維，注重運(yùn)用變化的全面的觀點(diǎn)對(duì)疾病的矛盾進(jìn)行分析和處理。具體到一個(gè)疾病的診治時(shí)，它不僅從性別、年齡、地域、季節(jié)、病程、體質(zhì)、各臟腑的功能狀態(tài)和彼此間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行內(nèi)外環(huán)境、情志變化、誘因和成因的分析和歸納，而且因人、因地、因時(shí)地實(shí)施個(gè)體量化治療。第二，祖國(guó)醫(yī)學(xué)從一開(kāi)始就深刻地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療本身并非純粹的生物學(xué)概念，而是生物、社會(huì)和心理全面包容的醫(yī)學(xué)模式。人依社會(huì)而生存，其疾病的發(fā)生、發(fā)展必然時(shí)時(shí)刻刻打有社會(huì)人文的烙印。

因此，結(jié)合我院治療狀況，對(duì)腰椎間盤突出癥、頸椎病、骨關(guān)節(jié)疾病等頸肩腰腿痛疾病釆用新的分類、分型及組合式治療方法，更實(shí)際地應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行多渠道合作治療。既分工明確，做精做專，又總攬全局，統(tǒng)一協(xié)作。參照中國(guó)特色社會(huì)主義道路的命名思路，我院承傳創(chuàng)新西關(guān)正骨“辨證論治”新體系。

西關(guān)正骨“辨證論治”新體系是通過(guò)總結(jié)我院多年臨床實(shí)踐，結(jié)合中醫(yī)辨證論治傳統(tǒng)思維所創(chuàng)，“辨證論治”是方法論，是治療的流程和路徑，它體現(xiàn)了“天然綠色”“無(wú)創(chuàng)微創(chuàng)”治療理念的具體做法。

西關(guān)正骨‘‘辨證論治’’源于中醫(yī)辨證論治傳統(tǒng)思維，又超出傳統(tǒng)思維；具有傳統(tǒng)烙印，又包羅了現(xiàn)代的內(nèi)容。它獨(dú)特的中西融會(huì)貫通的思想結(jié)晶，豐富和發(fā)展了中醫(yī)辨證論治。西關(guān)正骨“辨證論治”包含六大內(nèi)容，又是辨證論治的六個(gè)過(guò)程——六診、辨病、分類、分型、方案組合、施治。理念體現(xiàn)著無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、手術(shù)的階梯式漸進(jìn)式科學(xué)治療方式，并貫穿頸肩腰腿痛診斷和治療的全程。

“六診”就是望、聞、問(wèn)、切、動(dòng)、量，收集病情資料?！氨娌　备鶕?jù)“六診”資料明確的診斷?！胺诸悺本褪前床?、痛、影、愿四綱的三程度（病史的長(zhǎng)、中、短，疼痛的重、屮、輕，影像學(xué)脊柱穩(wěn)定性、階段數(shù)量性、間盤突出狀態(tài)性和病人的接受治療的愿望）綜合病情，按階梯式漸進(jìn)式治療理念，分成傳統(tǒng)治療類、微創(chuàng)治療類、手術(shù)治療類三類，指導(dǎo)患者和醫(yī)生選擇治療方法和方向。在“選擇”中，讓醫(yī)生和患者明白“一把鑰匙開(kāi)一把鎖”的道理，治療上“沒(méi)有最好的方法，只有最適合的治療”。

“分型”就是“分類”進(jìn)一步的細(xì)化，讓治療更加準(zhǔn)確。我院按照疾病的疼痛機(jī)制和主要病理進(jìn)行分型，如腰椎間盤突出癥的無(wú)創(chuàng)治療類，分三型（壓迫型、水腫型、痙攣型）；微創(chuàng)治療類分三型（點(diǎn)狀減壓型、盤內(nèi)減壓型、椎管減壓型）；手術(shù)治療類分兩型（廣泛狹窄型、不穩(wěn)定型）。

“方案組合”釆用君、臣、佐、使傳統(tǒng)思維方式，用方法組成優(yōu)化的治療方案。君是解決患者主要問(wèn)題，主要病理特征的最主要治療方法；臣解決患者主要問(wèn)題，主要病理特征的重要輔助治療方法；佐是解決患者次要問(wèn)題，次要病理特征的最主要治療方法；使是各法的協(xié)調(diào)方法。方法是：治療方案先確定某一方法為“君”配以臣、佐、使治療方法。從而達(dá)到標(biāo)本兼治，重視癥狀改善的目的。

“施治”是治療方案先確定后，中醫(yī)方法治療按中醫(yī)理法方藥施治，現(xiàn)代方法治療按方法的適應(yīng)癥及操作施治。

我院統(tǒng)籌歸納各項(xiàng)治療經(jīng)驗(yàn)后，按無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、手術(shù)的階梯式漸進(jìn)式科學(xué)治療理念，依照西關(guān)正骨“辨證論治”理論進(jìn)行有機(jī)整合、再分配、重組。形成辨病、分類、分型、方案組合，施治流程化，格式化。并總結(jié)出初步診療理論及體系。如：

頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）一一無(wú)創(chuàng)治療類一一壓迫型一一君法：李氏手法；臣法：家庭式頸椎牽引床；佐法：張氏藥棒，藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)消炎止痛；使法：跌打三七貼外敷、佩戴頸圍。

腰椎間盤突出癥（旁中央突出）一一微創(chuàng)治療類一一椎管減壓型一一君法：后路椎間盤鏡腰椎間盤摘除術(shù)；臣法：藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫；佐法：針灸治療；使法：臥床休息，腰背部功能鍛練。

目前我院西關(guān)正骨”辨證論治”還處于初步理論階段，在患者意愿及其病情之間，如何選擇一種最適合的分類（無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、手術(shù)）治療方法；在明確患者病、類、型后，施治過(guò)程中，如何配伍最優(yōu)化的君、臣、佐、使組合治療方案，力求達(dá)到標(biāo)本兼治等問(wèn)題仍需解決。設(shè)出相應(yīng)對(duì)照組進(jìn)行臨床驗(yàn)證，比較，運(yùn)用各項(xiàng)循證醫(yī)療及臨床試驗(yàn)進(jìn)行反饋、調(diào)整，是我們下階段的探索工作，最終目標(biāo)為追求一套準(zhǔn)確、高效、安全、貫通現(xiàn)代及傳統(tǒng)治療方法的防止頸肩腰腿痛的理想治疔模式。

結(jié)語(yǔ)：西關(guān)正骨，是廣州地區(qū)富有地方特色的傳統(tǒng)正骨療法，也是嶺南傷科流派的突出代表，他形成于明末清初，至今已有三百余年歷史。名聲鶴起的黃飛鴻、何竹林、李廣海，蔡榮、霍耀池、廖凌云等家族精湛的醫(yī)術(shù)、高尚的醫(yī)德薪火相傳，繼嗣授徒，綿延不斷，形成了獨(dú)特的西關(guān)學(xué)術(shù)流派。我院地處西關(guān)，集百年西關(guān)地區(qū)正骨名家醫(yī)粹建院，擁有一批西關(guān)正骨名家后裔及骨傷科精英，是保存和繼承西關(guān)正骨醫(yī)術(shù)、學(xué)術(shù)最完整的代表。崇德厚生，天然綠色，無(wú)創(chuàng)微創(chuàng)，辨證論治是代表我院西關(guān)正骨的治療思想和文化。本文僅概述我院西關(guān)正骨“辨證論治”的學(xué)術(shù)思想，為一家之見(jiàn)地，難免有不足之處，故籍此文闡發(fā)我院對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療頸肩腰腿痛的思考與探討，拋磚引玉，希望廣大骨科同仁觀文后能提供寶貴的意見(jiàn)，博采精華，鞭策我們不懈探索追求頸肩腰腿痛的優(yōu)質(zhì)治療之路?！奥仿湫捱h(yuǎn)兮，吾將上下以求索”，以此勉勵(lì)。痤瘡分型論治2021.8.2115痤瘡是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥，好發(fā)于面部，前胸，背部，可形成黑頭粉刺，丘疹，膿皰，結(jié)節(jié)，囊腫等為特點(diǎn)的損害，中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為肺經(jīng)血熱，屬于中醫(yī)“肺風(fēng)粉刺”范疇。根據(jù)臨床癥狀可以分為肺胃血熱、濕阻血瘀、濕熱內(nèi)毒、沖任失調(diào)四型，筆者分型論治取得良好的效果。

肺胃血熱型

癥見(jiàn)皮疹色鮮紅，以炎性丘疹為主，可伴膿皰，有癢痛，大便燥結(jié)，舌紅苔白或黃膩，脈浮數(shù)，治宜宣肺清胃，清熱養(yǎng)陰。方用枇杷清肺湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減：枇杷葉12克，生石膏20克，黃芩10克，生梔子6克，白花蛇舌草15克，桑白皮10克，生地黃15克，麥冬12克，牡丹皮15克。水煎服，每日一劑，一日兩次。外洗方：蒲公英30克，枇杷葉20克，桑白皮15克，黃連12克。將藥材對(duì)沸水5000毫升，待溫度適中時(shí)，熏洗患處或者洗浴全身。

濕阻血瘀型

癥見(jiàn)皮疹暗紅，以囊腫、結(jié)節(jié)、疤痕為主，便溏，舌紫暗，脈弦滑。治宜祛濕化瘀，解毒散結(jié)。方用沒(méi)藥丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減：沒(méi)藥10克，當(dāng)歸12克，赤芍10克，川芎12克，白花蛇舌草30克，黃芩10克，神曲10克，紅花10克，丹參15克。水煎服，每日一劑，一日兩次。外洗方：白花蛇舌草30克，夏枯草20克，紫花地丁30克，丹參15克，雞血藤20克。將藥材對(duì)沸水5000毫升，待溫度適中時(shí)，熏洗患處或者洗浴全身。

濕熱內(nèi)毒型

癥見(jiàn)皮疹紅腫疼痛，有膿皰，口臭，便秘，尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，利濕。方用連樸飲（《霍亂論》）加減：黃連12克，石菖蒲9克，梔子6克，蘆根10克，制半夏6克，厚樸10克，金銀花15克，連翹15克，黃芩10克。水煎服，每日一劑，一日兩次。外洗方：金銀花20克，連翹20克，野菊花30克，敗醬草30克，通草20克，石菖蒲15克。將藥材對(duì)沸水5000毫升，待溫度適中時(shí)，熏洗患處或者洗浴全身。

沖任失調(diào)型

見(jiàn)于女性患者，癥見(jiàn)經(jīng)前皮疹明顯，經(jīng)后可減