壓瘡的護(hù)理診斷及措施演講人：日期:目錄02壓瘡的護(hù)理診斷01壓瘡概述03壓瘡的預(yù)防措施04壓瘡的分期護(hù)理措施05患者及家屬健康教育06壓瘡護(hù)理的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)01壓瘡概述壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。定義皮膚壓瘡的病理機(jī)制是受壓部位毛細(xì)血管受到壓迫，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，造成組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，最終發(fā)生組織壞死和潰爛。病理機(jī)制定義與病理機(jī)制高危人群長期臥床、截癱、昏迷、老年、肥胖、營養(yǎng)不良等患者是壓瘡的高危人群。常見發(fā)生部位壓瘡常見于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)的骨隆突處，如骶尾部、臀部、足跟、肩胛部等。高危人群與常見發(fā)生部位壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ-Ⅳ期）Ⅰ期（淤血紅潤期）皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。02040301Ⅲ期（淺度潰瘍期）皮膚全層壞死，形成潰瘍，潰瘍面有黃色滲出液，疼痛劇烈。Ⅱ期（炎性浸潤期）皮膚出現(xiàn)紫紅色，有皮下硬結(jié)和水皰形成，疼痛加劇，水皰破潰后可形成淺表糜爛面。Ⅳ期（壞死潰瘍期）潰瘍深及肌肉、骨骼或關(guān)節(jié)，可有膿性分泌物和壞死組織，疼痛難忍，可并發(fā)感染、敗血癥等。02壓瘡的護(hù)理診斷皮膚完整性受損的診斷依據(jù)皮膚顏色改變壓瘡早期皮膚可出現(xiàn)紅、腫，后期可變成紫色或形成水皰，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚破損、潰爛。皮膚溫度改變皮膚質(zhì)地改變受壓部位皮膚溫度可升高或降低，與周圍皮膚溫度不一致。壓瘡部位皮膚可出現(xiàn)硬化、失去彈性，有時(shí)可觸及到腫塊或條索狀物質(zhì)。123疼痛部位壓瘡引起的疼痛多為持續(xù)性，有時(shí)為刺痛或燒灼感。疼痛性質(zhì)疼痛伴隨癥狀壓瘡引起的疼痛可伴隨局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。壓瘡部位可出現(xiàn)疼痛，疼痛程度與壓瘡的嚴(yán)重程度相關(guān)。疼痛與不適的評(píng)估潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的判斷局部感染壓瘡部位容易出現(xiàn)局部感染，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膿液。全身感染壓瘡部位的感染可擴(kuò)散至全身，引起膿毒血癥、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。感染預(yù)防措施對(duì)于壓瘡患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥，定期翻身、按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和感染。03壓瘡的預(yù)防措施翻身頻率每2小時(shí)翻身一次，以減少局部組織受壓時(shí)間，避免壓瘡發(fā)生。體位管理與翻身頻率（每2小時(shí)一次）體位管理采用30度側(cè)臥位或俯臥位，利用體位墊、枕頭等工具使身體各部位均勻受壓。翻身方法輕柔地將患者翻至側(cè)臥位或俯臥位，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止擦傷皮膚。減壓工具的使用（氣墊床、泡沫敷料）氣墊床使用交替式充氣氣墊床，可有效分散身體壓力，降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。030201泡沫敷料使用減壓泡沫敷料，可減輕局部組織壓力，促進(jìn)局部血液循環(huán)。敷料選擇根據(jù)患者情況選擇合適的敷料，如透明敷料、水膠體敷料等，以保護(hù)皮膚、吸收滲液。給予患者高蛋白、高維生素、易消化的食物，增強(qiáng)身體抵抗力，促進(jìn)壓瘡愈合。營養(yǎng)支持與皮膚保濕營養(yǎng)支持保持皮膚清潔、干燥，使用溫和的保濕霜或潤膚露，避免皮膚干燥、脫屑。皮膚保濕定期進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解局部壓力。局部按摩04壓瘡的分期護(hù)理措施Ⅰ-Ⅱ期局部清創(chuàng)去除壞死組織和腐肉，促進(jìn)傷口愈合。使用水膠體或泡沫敷料保持傷口濕潤保護(hù)傷口，促進(jìn)肉芽組織生長，避免傷口感染。使用生理鹽水等濕性敷料，避免傷口干燥，促進(jìn)傷口愈合。123Ⅲ-Ⅳ期：傷口清創(chuàng)與負(fù)壓引流技術(shù)徹底清創(chuàng)去除所有壞死組織和腐肉，直至暴露健康組織。負(fù)壓引流技術(shù)使用負(fù)壓吸引裝置，將傷口內(nèi)的滲液、細(xì)菌和壞死組織吸出，促進(jìn)傷口愈合。敷料選擇根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、銀離子敷料等，具有抗菌、促進(jìn)傷口愈合的作用。定期清洗傷口，去除壞死組織和細(xì)菌，消毒傷口周圍環(huán)境。傷口清創(chuàng)與消毒采取隔離措施，防止交叉感染。隔離措施01020304根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，控制感染?？咕幬镏委熃o予患者充足的營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力。營養(yǎng)支持合并感染時(shí)的抗菌治療與護(hù)理05患者及家屬健康教育自我檢查與早期識(shí)別方法經(jīng)常觀察患者皮膚顏色、溫度、濕度等變化，特別注意易受壓部位，如尾骶、足跟、股骨大轉(zhuǎn)子等。觀察皮膚變化采用專業(yè)評(píng)估工具，如Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)、疼痛等異常癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。早期癥狀識(shí)別床墊選擇床單、被褥等應(yīng)保持清潔、干燥，及時(shí)更換，避免污染和潮濕。保持床單位整潔室內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)保持室內(nèi)空氣流通，溫度、濕度適宜，避免患者長時(shí)間處于潮濕、悶熱的環(huán)境中。選用透氣性好、柔軟度適中的床墊，如氣墊床、海綿床墊等。家庭護(hù)理環(huán)境改造建議長期臥床患者的照護(hù)要點(diǎn)定期翻身每2-3小時(shí)翻身一次，避免長時(shí)間受壓。保持皮膚清潔干燥每天用溫水擦洗患者皮膚，保持皮膚清潔干燥。營養(yǎng)均衡給予患者高蛋白、高維生素、易消化的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。06壓瘡護(hù)理的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)傷口大小定期測(cè)量并記錄傷口的長度、寬度和深度，以及傷口的形狀和邊緣情況。傷口滲出液觀察并記錄傷口滲出液的顏色、量和性質(zhì)，如有無異味或膿性分泌物等。肉芽組織生長評(píng)估并記錄肉芽組織的生長情況，包括顏色、質(zhì)地和數(shù)量等。上皮化情況觀察并記錄傷口上皮化的進(jìn)展情況，如上皮爬行的速度、顏色等。傷口愈合進(jìn)展記錄采用疼痛評(píng)分量表對(duì)壓瘡患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者疼痛的程度和變化情況。評(píng)估患者在壓瘡治療過程中的舒適度，包括體位、床單、翻身頻率等，及時(shí)調(diào)整以改善患者舒適度。根據(jù)疼痛評(píng)分結(jié)果，合理使用鎮(zhèn)痛藥物治療，緩解患者疼痛。鎮(zhèn)痛治療后，再次評(píng)估患者的疼痛情況，確保鎮(zhèn)痛效果良好。疼痛評(píng)分與舒適度改善疼痛評(píng)分舒適度評(píng)估鎮(zhèn)痛藥物治療鎮(zhèn)痛效果評(píng)估并發(fā)癥（如敗血癥）的預(yù)警指標(biāo)感染癥狀監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫、疼痛等感染癥狀，及時(shí)采取抗感染治療措施。滲出液變化關(guān)注傷口滲出液的變化，如出現(xiàn)膿