一、解剖生理概要結(jié)、直腸與肛管解剖

一、解剖生理概要結(jié)、直腸與肛管解剖

一、解剖生理概要結(jié)、直腸與肛管解剖

一、解剖生理概要結(jié)、直腸與肛管解剖

二、檢查方法檢查體位（直腸肛管疾病檢查）

肛門視診直腸指檢二、檢查方法肛門鏡檢查如有局部炎癥、肛裂、婦女月經(jīng)期間或指診時(shí)已經(jīng)感到劇烈疼痛，應(yīng)暫緩。乙狀結(jié)腸鏡

硬管乙狀結(jié)腸鏡；纖維乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡；電子結(jié)腸鏡

二、檢查方法影像學(xué)檢查

1、鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影

2、腔內(nèi)超聲

3、CT和MRI直腸肛管功能檢查直腸肛管測(cè)壓、直腸感覺試驗(yàn)、模擬排便試驗(yàn)

三、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻病因與病理臨床表現(xiàn)（腹痛、進(jìn)行性腹脹）（亞急性、急性）診斷

1、病史與臨床表現(xiàn)

2、腹部平片

3、鋇劑灌腸

4、手術(shù)探查三、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)治療

1、一般治療：按腸梗阻治療原則進(jìn)行

2、無(wú)絞窄性腸梗阻表現(xiàn)時(shí)，試用非手術(shù)復(fù)位（1）溫鹽水低壓灌腸法（2）乙狀結(jié)腸插管法（3）纖維電子結(jié)腸鏡復(fù)位

3、手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥（2）手術(shù)原則結(jié)直腸腸息肉與息肉病

結(jié)直腸息肉（polypsofcolonandrectum）：是指結(jié)直腸粘膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變。在未確定其病變性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉，明確病理性質(zhì)后則按部位直接冠以病理診斷學(xué)名稱。

結(jié)直腸腸息肉與息肉病

結(jié)直腸息肉病（polyposisofcolonandrectum）：與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上；多與遺傳因素密切相關(guān)，可采用基因分析方法進(jìn)行診斷，但目前臨床上尚未普及與推廣。結(jié)直腸腸息肉與息肉病

結(jié)直腸腸息肉與息肉病

家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis）：是常染色體顯性遺傳病，息肉可布滿所有結(jié)直腸粘膜，如蟾蜍皮狀或鵝卵石路面狀，如不是及時(shí)治療，50歲前100%患者終將有息肉癌變。結(jié)直腸腸息肉與息肉病

Peutz-Jeghers綜合征：亦稱黑斑息肉病，是一種少見的顯性遺傳性疾病，特點(diǎn)是胃腸道多發(fā)性息肉伴口腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌、足底黑色素沉著。以小腸息肉為主，約30%的病人有結(jié)直腸息肉。本病為錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)，一般不會(huì)癌變。有癥狀者主要表現(xiàn)為并發(fā)癥癥狀。結(jié)直腸腸息肉與息肉病治療原則：根據(jù)結(jié)直腸息肉的大小、多少、有無(wú)并發(fā)癥和病理性質(zhì)決定治療方案

1、小息肉一般在行結(jié)腸鏡檢查時(shí)予以摘除并送病理檢查；2、直徑﹥2cm的息肉根據(jù)病理性質(zhì)部位選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療、經(jīng)肛局部切除、腹腔鏡或開腹手術(shù)切除；3、病理檢查浸潤(rùn)性癌應(yīng)按結(jié)直腸治療原則處理。腺瘤惡變?nèi)粑创┩刚衬ぜ印⑽辞址感⊙芎土馨?、分化程度好、切緣無(wú)殘留，摘除后不必再做外科手術(shù)，但應(yīng)密切觀察；4、家族性腺瘤性息肉應(yīng)接受根治性手術(shù)；5、Peutz-Jeghers綜合征可隨訪觀察，有癥狀相應(yīng)治療；6、炎性息肉以治療原發(fā)腸道疾病為主。

結(jié)直腸腸息肉與息肉病治療方法

1、內(nèi)鏡引導(dǎo)下的治療：（1）粘膜病變的內(nèi)鏡下套扎摘除活檢

（2）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）：即通過吸引或用鉗子將病變處牽起呈息肉狀，然后借助套圈將病變切除的方法

（3）內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)(ESD)：是利用多種內(nèi)鏡用刀切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進(jìn)行剝離的切除病變的一種治療方法

（4）經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)：是一種集內(nèi)鏡、腹腔鏡和微創(chuàng)三種先進(jìn)技術(shù)于一身的新手術(shù)。能進(jìn)行腸壁全層大塊切除并予內(nèi)鏡下縫合。

2、腹腔鏡或開腹手術(shù)切除

結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀：世界第三位的惡性腫瘤發(fā)達(dá)國(guó)家第二位的惡性腫瘤中國(guó)第四位的惡性腫瘤目前上海市第二位的惡性腫瘤，超過胃癌

中國(guó)人結(jié)直腸癌與西方人比較的三個(gè)特點(diǎn)結(jié)直腸癌病因1、飲食與致癌物質(zhì)2、結(jié)直腸的慢性炎癥3、遺傳因素4、癌前病變5、其他結(jié)直腸癌病理與分型

大體分型：潰瘍型、隆起型、浸潤(rùn)型組織學(xué)分類：

腺癌：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，主要見于直腸下段和肛管，較少見。

結(jié)直腸癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1、直接浸潤(rùn)：三個(gè)方向浸潤(rùn)擴(kuò)散，環(huán)形浸潤(rùn)一圈需1-2年，縱軸浸潤(rùn)距離是近年保肛手術(shù)適應(yīng)癥適當(dāng)放寬的病理學(xué)依據(jù)。2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移呈逐級(jí)擴(kuò)散，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移有向上、側(cè)方及向下三個(gè)方向，但逆行的淋巴轉(zhuǎn)移很少，這也是保肛的依據(jù)之一。3、血行轉(zhuǎn)移4、種植轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌臨床病理分期：

1、TNM分期：國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）及美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）所制定，目前國(guó)際上常用。2、Dukes分期：簡(jiǎn)單，目前少用。結(jié)直腸癌臨床表現(xiàn)

早期無(wú)明顯癥狀，癌腫生長(zhǎng)到一定程度，依其生長(zhǎng)部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)。1、右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)：全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。2、左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)：腸梗阻及大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。3、直腸癌的臨床表現(xiàn)：直腸刺激癥狀；腸腔狹窄癥狀；腫瘤破潰感染癥狀。結(jié)直腸癌診斷：1、大便潛血檢查2、腫瘤標(biāo)志物3、直腸指診4、內(nèi)鏡檢查5、影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸、腔內(nèi)超聲、CT、MRI結(jié)直腸癌的外科治療外科治療：1、結(jié)腸癌手術(shù)切除的范圍應(yīng)包括腫瘤在內(nèi)的足夠的兩端腸段，一般要求距腫瘤邊緣10cm，還應(yīng)包括切除區(qū)域的全部系膜及系膜根部淋巴結(jié)。2、直腸癌切除的范圍包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸段（低位直腸癌的下切緣應(yīng)距腫瘤邊緣2cm）、全部直腸系膜或至少包括癌腫下緣下5cm的直腸系膜、周圍淋巴結(jié)及受浸潤(rùn)的組織。

結(jié)腸癌的外科治療結(jié)腸癌根治性手術(shù)右半結(jié)腸切除范圍橫結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切除范圍直腸癌外科治療局部切除術(shù)：需基本排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能并能完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁。局部切除的適應(yīng)癥：

（1）腫瘤位于直腸中下段（TEM可延伸至直腸上段甚至乙狀結(jié)腸下段）；（2）T1期；（3）腫瘤直徑在2cm以下，占腸壁周徑﹤30%；（4）大體形態(tài)為隆起型，無(wú)或僅有淺表潰瘍形成；（5）組織學(xué)類型為高、中分化。（6）腫瘤的姑息切除

直腸癌外科治療手術(shù)入路和方法：（1）經(jīng)肛途徑；（2）經(jīng)骶后途徑，包括經(jīng)骶骨途徑和經(jīng)骶骨旁途徑；（3）經(jīng)前路括約肌途徑，經(jīng)陰道后壁切開括約肌和肛管、直腸，顯露并切除腫瘤。（4）TEM手術(shù)TEM的特點(diǎn)1、微創(chuàng)：經(jīng)自然通道（肛門）、放大立體視鏡、特制專用器械。集內(nèi)鏡、腹腔鏡及顯微手術(shù)三種技術(shù)特點(diǎn)于一身。2、可切除范圍：最理想的位置是離肛門緣5～20cm。3、切除深度：不僅可行粘膜切除，也可行腸壁全層切除，再行腸壁缺失部位縫臺(tái)閉鎖。4、較大病灶也可切除：可完整切除直徑大于5cm的無(wú)蒂腺瘤，保證了腫瘤完整的切除，并提供安全切緣5、術(shù)后并發(fā)癥少。適應(yīng)癥腺瘤：距肛緣5-25cm以內(nèi)的任何腺瘤低風(fēng)險(xiǎn)的T1期及以前的惡性病灶：沒有血管侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能極小高風(fēng)險(xiǎn)T1期及T2期惡性病灶：根治可能性很小的高齡和多合并癥病人可推動(dòng)的T3期腫瘤：有極高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不適合行根治術(shù)以姑息性治療為目的直腸脫垂：完全性直腸脫垂，尤其是高齡病人吻合口狹窄：吻合口狹窄難以用常規(guī)的擴(kuò)張術(shù)治愈修補(bǔ)直腸陰道瘺、直腸尿道瘺TEMTEMTEM操作系統(tǒng)直腸癌外科治療全直腸系膜切除術(shù)（TME）是中低位直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。直腸系膜的概念：是指包繞直腸后2/3的半月狀潛在系膜結(jié)構(gòu)，其后方以骶前間隙為界。下方達(dá)提肛肌。廣義及狹義的全直腸系膜切除直腸癌外科治療直腸癌的不同手術(shù)方式Miles手術(shù)Dixon手術(shù)Hartmann手術(shù)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在全世界已獲得廣泛的開展和認(rèn)可，是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式。適應(yīng)癥：與開放手術(shù)相似。禁忌癥：1、巨大的T4腫瘤和/或與周圍組織廣泛浸潤(rùn)2、腹部嚴(yán)重粘連3、重度肥胖者4、結(jié)直腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）5、心肺功能不良者為相對(duì)手術(shù)禁忌結(jié)直腸癌的輔助治療

1、化療（1）術(shù)前化療（2）術(shù)后化療

2、放療

3、術(shù)前放化療

4、分子靶向治療靶點(diǎn)：表皮生長(zhǎng)因子受體、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

5、生物免疫治療NCCN：大腸癌的輔助化療結(jié)論I期結(jié)直腸癌:不必輔助化療II期結(jié)直腸癌：個(gè)體化討論無(wú)高危因素：如果可能建議參加臨床試驗(yàn)高危II期（T3-T4，N0，M0），應(yīng)該考慮輔助化療高危因素包括：Ｔ４、組織學(xué)分級(jí)差（3級(jí)或4級(jí)）、腫瘤周圍淋巴結(jié)侵犯，腸梗阻，T3伴有局部穿孔或封閉、切緣不確定或陽(yáng)性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量少于12個(gè)III期腸癌：需要輔助化療輔助治療臨床研究：療程標(biāo)準(zhǔn)眾多臨床研究一致推薦：6個(gè)月治療為輔助治療標(biāo)準(zhǔn)療程II/III期結(jié)直腸癌的輔助化療的發(fā)展1980’S1989年1997年1998年2004年2005年2009年輔助治療的作用尚未清楚5-FU/左旋咪唑優(yōu)于單純手術(shù)(NCCTG）5-FU/甲酰四氫葉酸優(yōu)于5-FU/司莫司汀/長(zhǎng)春新堿SurgicalOncology(2007)16,S93–S96HDLV=LDLV

5-FU/LV優(yōu)于5-FU/Lev

6個(gè)月療程=12個(gè)月療程

加入Lev無(wú)生存獲益

每周=每月IFL與FL相比無(wú)生存獲益（CALGB89803）FOLFOX優(yōu)于LV5FU2(MOSAIC)

FLOX優(yōu)于5-FU/LV

(NSABPC-07)

卡培他濱與5-FU/LV相當(dāng)

(X-ACT)XELOX與FOLFOX相當(dāng)(XELOXA)結(jié)直腸癌的外科治療合并腸梗阻的結(jié)直腸癌的手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療結(jié)腸癌合并腸梗阻的外科處理1、胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等適當(dāng)準(zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。2、右半結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。3、如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。1、左側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)行橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。2、對(duì)腫瘤不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。3、全結(jié)腸灌洗在左半結(jié)腸癌合并腸梗阻術(shù)中的應(yīng)用。結(jié)腸癌合并腸梗阻的外科處理大腸癌肝轉(zhuǎn)移的診治肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官50-75%進(jìn)展期CRC會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移15-25%CRC診斷時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移20-35%患者轉(zhuǎn)移僅發(fā)生在肝臟肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療10-20%的患者可以進(jìn)行一期肝切除肝轉(zhuǎn)移一期切除后的5年生存率為23-39%60-70%的切除患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)10-25%的患者可進(jìn)行再切除NCCN指南大腸癌肝轉(zhuǎn)移的切除原則原發(fā)灶必須能被根治切