優(yōu)選胸腔鏡應用進展當前第1頁\共有27頁\編于星期四\11點

電視胸腔鏡手術就是胸外科醫(yī)生借助傳導到電視上的圖像，使用普通或特殊的器械完成胸腔內的手術操作，是近二十年來胸外科領域最新的進展之一。當前第2頁\共有27頁\編于星期四\11點胸腔鏡的歷史發(fā)展：

胸腔鏡的發(fā)展經歷了大約兩個世紀的變遷，走過了興起、全盛、衰落和振興的艱難道路?！镝t(yī)用內鏡最早由Bozzini醫(yī)生于1806年實施，到1856年Desormeau醫(yī)生對內鏡加以改進，將其插入病人膀胱，在明火照明下進行觀察。當前第3頁\共有27頁\編于星期四\11點胸腔鏡的歷史發(fā)展：★最早的胸腔鏡治療由瑞典醫(yī)生Jacobaeus于1904年完成。在那個年代，人工氣胸是治療結核病的有效方法，使病肺萎陷促進結核空洞閉合。將改進的內鏡插入患者胸腔內，在電燈泡照明下，用加熱燒紅的烙器烙斷粘連帶，以增強人工氣胸的肺萎陷效果，達到治療空洞肺結核的目的。當前第4頁\共有27頁\編于星期四\11點

Jacobaeus醫(yī)生在1921年和1922年分別在Suegery和Gynecologyandobstetecs上介紹了這一技術，使胸腔鏡的應用得到了廣泛推廣。1945年由于抗結核藥物的發(fā)明，結核病的治療得到根本的改善，胸腔鏡就很少使用了。大多數醫(yī)生因懼怕感染、出血和空氣栓塞而拒絕使用胸腔鏡。胸腔鏡的歷史發(fā)展：當前第5頁\共有27頁\編于星期四\11點

★60到90年代，胸腔鏡在歐美少數國家應用較多，主要用于胸內疾病的胸腔鏡檢查。操作在局麻下由個人完成。隨著光源改進（冷光源），以及連接攝像系統(tǒng)將圖像傳遞到電視屏幕上，特別是80年代EndoGIA等高技術的內鏡手術器械的問世，加之先進的麻醉和監(jiān)護水平為胸腔鏡外科的振興提供了必要的條件。胸腔鏡的歷史發(fā)展：當前第6頁\共有27頁\編于星期四\11點

★1987年法國Pillipemouret應用腹腔鏡開展了膽囊切除術，在此推動下，胸腔鏡手術（Video-AssistedThoracoscope)進入90年代得到迅速發(fā)展，從簡單的以診斷為主的檢查工具演變?yōu)槟芫毑僮鞯氖中g技術。腔鏡外科的興起在外科領域開創(chuàng)了新的理念：微創(chuàng)外科（MinimaryInvasiveSurgery）。胸腔鏡的歷史發(fā)展：當前第7頁\共有27頁\編于星期四\11點

★我國于1992年由北京王俊和廣東何建行率先引進這一新技術，并逐步推廣到全國各地大醫(yī)院，經過近20年的發(fā)展，取得了長足的進步，但由于受設備和技術條件的限制，我國胸腔鏡外科水平與普及程度，仍明顯落后與歐美等發(fā)達國家。胸腔鏡的歷史發(fā)展：當前第8頁\共有27頁\編于星期四\11點

★胸腔鏡：10mm、5mm、3.5mm鏡；0、20和30度鏡?！锕庠矗豪涔庠??！飻z像機：提供兩維平面圖像?！镲@示器★電刀或超聲刀胸腔鏡的設備和主要器械：當前第9頁\共有27頁\編于星期四\11點胸腔鏡的設備和主要器械：★套管：3—15mm,開放式?！飪如R切割縫合器?！锲渌焊鞣N專用抓鉗、分離鉗、針持、剪刀、施夾器和吸引器等。當前第10頁\共有27頁\編于星期四\11點胸腔鏡的操作要點：

★雙腔氣管插管全麻，健側單肺通氣，患側肺萎陷，多采用側臥位。腋中線或腋后線先做一個小切口，放置套管，將胸腔鏡探入胸腔，觀察病變情況和位置，再做兩個或以上小切口進行手術操作。切口選擇遵循壘球場式布局原則，本壘是胸腔鏡位置，病變是2壘，兩邊的操作孔分別是1壘和4壘，各孔道間距離盡量遠些，避免器械相互碰撞影響操作。當前第11頁\共有27頁\編于星期四\11點

★Nuss手術治療漏斗胸：漏斗胸(funnelchest)是人類最常見的胸壁畸形，發(fā)病率為1/300-1/800，男女之比約為4：1，部分嚴重者可對心肺功能和發(fā)育造成影響，大齡患兒還存在自卑和不同程度的心理障礙。因此，手術是治療漏斗胸唯一有效的方法。胸腔鏡在胸壁疾病的應用：當前第12頁\共有27頁\編于星期四\11點★漏斗胸的常用指數：

HI（Hallerindex）HI=A/C（A：胸廓最凹陷處層面胸廓最大橫徑；C：漏斗最深點到脊柱前方的距離值）正常人平均指數為2.52，大于3.2可診斷為漏斗胸，輕度為小于3.25，中度為，重度為大于3.5.FI（Funnelchestindex)輕度為小于0.2，中度為，重度為大于0.3.

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Nuss等觀察發(fā)現，慢阻肺患者患病多年后胸廓可發(fā)生變形形成桶裝胸，提示即使是成人胸廓也有一定的順應性和可塑性，小兒胸廓尚未發(fā)育成熟，使用一根或多根高強度弧形材料植入漏斗胸患者胸骨后將畸形胸壁矯形，2-3年后將材料取出。Nuss手術原理：當前第14頁\共有27頁\編于星期四\11點

胸腔鏡輔助下，仰臥位，雙上肢外展90度，在胸廓凹陷最低點做標記，延標記做橫線。經胸廓凹陷最低點兩側腋中線之距離減1cm為備選支架長度，雙側腋前線至腋中線間做2cm橫切口。經皮下組織層潛行游離至進入胸廓的肋間隙處，在胸腔鏡直視下經胸骨后縱隔穿出對側皮下隧道，旋轉支撐鋼板180度支撐于胸骨后，調整，固定。Nuss手術方法當前第15頁\共有27頁\編于星期四\11點

評價標準：

優(yōu)：恢復正常胸壁外形；良：有輕微凹陷殘留；中：有中度凹陷殘留；差：嚴重復發(fā)須進一步治療者。達到前兩條標準要求為療效滿意；達到后兩條標準要求為不滿意。Nuss手術的療效評價：當前第16頁\共有27頁\編于星期四\11點

內鏡下胸交感神經切除術（EndoscopicthoracicsympathectomyETS)最早于1942年由英國外科醫(yī)生Hughes所描述，直到20世紀80年代，ETS才逐漸開展起來，此后VATS逐漸成為此術式的首選。手術適應癥也隨著對交感神經生理功能的認識而加深，由最初的手汗癥擴大到顏面潮紅等疾病?！镄厍荤R下胸交感神經切除術的應用：當前第17頁\共有27頁\編于星期四\11點

原發(fā)性手汗癥：T2—T6胸交感神經顏面潮紅：T2、T3胸交感神經

雷諾現象：T2、T3胸交感神經頑固性心絞痛：T2—T4胸交感神經ETS的臨床應用：當前第18頁\共有27頁\編于星期四\11點VATS用于肺內結節(jié)的診斷：

VATS可全面探查胸膜腔、肺表面，并能獲得足夠的組織做出更可靠的病理診斷，胸膜活檢確診率達93%-97%；肺內結節(jié)或腫塊100%，為肺癌的診斷和分期提供重要依據，避免不適宜的開胸手術，對于較小而位置深的小結節(jié)存在一定局限性。胸腔鏡在肺癌診治中的應用：當前第19頁\共有27頁\編于星期四\11點VATS在胸膜轉移伴胸水診斷中的應用：

肺癌轉移侵犯胸膜時大都伴有胸水，文獻統(tǒng)計胸水細胞學檢查陽性率約為62%，胸膜活檢陽性率為44%，VATS診斷率為95%，且安全、操作簡便、有時可作出病因診斷。當前第20頁\共有27頁\編于星期四\11點VATS在縱隔淋巴結轉移診斷中的應用：

縱隔鏡對診斷縱隔淋巴結轉移的敏感度可達81%，特異度為100%，準確度為93%，VATS對縱隔鏡不能達到的5、6、8、9組淋巴結活檢起到補償作用。當前第21頁\共有27頁\編于星期四\11點VATS在原發(fā)性肺癌治療中的應用：

肺葉切除術是VATS典型的、有代表性的手術，目前，全肺切除術、支氣管袖式、肺動脈袖式、肺減容手術等也見報道，說明VATS手術已日益成熟，國際公認的VATS手術適應癥是Ⅰa期和部分Ⅰb期，對Ⅱ期以上的病例其手術價值還存在爭議，須臨床進一步考證。當前第22頁\共有27頁\編于星期四\11點

重癥肌無力（MyastheniagravisMG)是一種自身免疫性疾病，病因尚不十分明確，無特效根治方法。自1936年首次開展胸腺瘤切除治療MG以來，經歷了多種術式，至1995年Yin等首次采用VATS行胸腺切除，縱隔脂肪擴大根治術治療胸腺瘤重癥肌無力日益受到關注。VATS胸腺瘤切除術治療重癥肌無力當前第23頁\共有27頁\編于星期四\11點

VATS手術入路的選擇：單入路：經左側或右側胸腔鏡進胸入路。常采用右胸入路，可避開主動脈弓、上腔靜脈、雙側無名靜脈顯露清楚，對縱隔脂肪的清除率與胸骨正中切口相似。對于腫瘤偏向左側者也可采用左側入路。雙入路：分別經左右雙側胸腔行胸腔鏡胸腺切除。當前第24頁\共有27頁\編于星期四\11點

VATS手術與傳統(tǒng)食管癌切除術有很多操作上的不同點和難點，同時也存在許多爭議。手術適應癥：未侵犯食管全層的早期食管癌；估計不能耐受開胸手術的食管癌患者；食管癌計劃行姑息性切除者；腫瘤已侵犯食管全層，但影像學檢查未提示腫瘤有外侵及淋巴結轉移者。VATS輔助食管癌切除術的應用：當前第25頁\共有27頁\