多重耐藥菌護(hù)理查房2021年9月8日感染科：一般資料

姓名：李茗依性別：女年齡：9月20天職業(yè)：入院時(shí)間：資料來源：患者父母主訴發(fā)熱10天，咳嗽5天?，F(xiàn)病史患兒因“發(fā)熱10天，咳嗽5天〞門診擬“支氣管肺炎入院。2021年11月行心臟彩超示：先天性心臟?。郝褕A孔未閉、主動(dòng)脈弓縮窄、肺動(dòng)脈高壓。2021年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌生長(zhǎng)?，F(xiàn)病史于2021年7月7日門診擬“支氣管肺炎〞收入我科住院治療。生命體征：T：37.3℃，HR:120次/分，R：28次/分，體重：5KG，初步診斷“支氣管肺炎、先天性心臟病、敗血癥、營(yíng)養(yǎng)不良〞?，F(xiàn)病史入院后給予抗感染治療，給氧、止咳祛痰、霧化等對(duì)癥處理，保持呼吸道通暢。7月11日血培養(yǎng)提示全血培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌；患兒血培養(yǎng)提示多重耐藥菌，將患兒遷至單間，防止交叉感染，密切觀察呼吸及心率等情況?，F(xiàn)病史患兒營(yíng)養(yǎng)差，屢次住院病史，存在先天性心臟病，肺部發(fā)育欠佳，肺部病變范圍廣，血培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌，據(jù)藥敏結(jié)果及家屬簽字，使用頭孢哌酮舒巴坦及環(huán)丙沙星靜滴抗感染治療，仍發(fā)熱，咳嗽較前增多，效果欠佳，建議家屬前往上海或北京治療，家屬考慮后，同意辦理出院。既往史：體弱，易感冒。既往診斷為“先天性心臟病〞。家族史：父母體健，否認(rèn)有家族性遺傳病史輔助檢查2021年11月行心臟彩超示：先天性心臟病：卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓縮窄、肺動(dòng)脈高壓。2021年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌生長(zhǎng)。7月11日血培養(yǎng)提示全血培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌。多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)

為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？2007年11月：美國政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級(jí)病菌〞MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？我國細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻多重耐藥菌的種類和數(shù)量在迅速增加②多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；③醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用那么高3.75倍；④每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。需要關(guān)注的多重耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌〔MRSA〕耐萬古霉素的腸球菌〔VRE〕產(chǎn)ESBLs的腸桿科細(xì)菌，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)所有抗菌藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌〔PDR-AB〕對(duì)廣譜抗菌藥物天然耐藥的細(xì)菌如嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加：抗生素濫用耐藥菌傳播增加：醫(yī)護(hù)人員接觸傳播痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明〔如環(huán)境污染及工作人員攜帶〕多重耐藥菌的易感人群感染部位尿路感染傷口的定植和感染呼吸道定植皮膚的定植血源性感染肺部感染控制多重耐藥菌的關(guān)鍵！接觸隔離接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，或者將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間?？紤]進(jìn)行床邊隔離時(shí)，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。個(gè)人防護(hù)用品：手套、隔離衣、口罩，帽子手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計(jì)、聽診器，體溫計(jì)。不能專用者，那么清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法洗手醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。提倡使用含酒精的快速手消劑：酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)最新MDROBundleHandHygiene

手衛(wèi)生Contactprecautions

接觸隔離Minimizesharedequipment

減少設(shè)備共用Environmentalcleaning

環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles

醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI

導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures

主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)Antimicrobialstewardship

抗菌藥物管理隔離解除解除隔離的合理時(shí)間是：對(duì)已有數(shù)周沒有使用抗生素治療的患者1-2周內(nèi)連續(xù)3次〔每次間隔>24h〕或者更屢次培養(yǎng)陰性的患者可以停止接觸隔離措施特別是沒有傷口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者沒有證據(jù)說明其參與了院內(nèi)MDROs傳播時(shí)關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測(cè)－隔離標(biāo)識(shí)自身預(yù)防合理使用抗生素，防止濫用抗生素，是預(yù)防超級(jí)病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌藥物，控制或減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，已經(jīng)到了刻不容緩的地步。要慎重使用抗生素，對(duì)抗生素的使用要堅(jiān)持“四不〞原那么：不隨意買藥、不自行選藥、不任意服藥、不隨便停藥。自身預(yù)防注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是正確洗手，加強(qiáng)身體鍛煉，合理膳食，注意休息，提高機(jī)體的抵抗力。如果去醫(yī)院探視接觸隔離的患者，應(yīng)聽從醫(yī)院有關(guān)人員的指導(dǎo)，做好消毒、隔離工作，防止因探視而感染此種疾病。自身免疫力是最好武器：由于“超級(jí)細(xì)菌〞難以治療，對(duì)付它最好方法是防御護(hù)理診斷1、氣體交換受損——與肺部炎癥有關(guān)2、清理呼吸道無效——與呼吸道分泌物過多、粘稠，患兒體弱、無力排痰有關(guān)3、體溫過高——與肺部感染有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量護(hù)理目標(biāo)患兒氣促、發(fā)紺病癥逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)?；純耗茼樌行У目瘸鎏狄?，呼吸道通暢患兒體溫恢復(fù)正?；純鹤≡浩陂g能得到充足的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施護(hù)理措施環(huán)境調(diào)整與休息病室定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。溫度控制在18-22℃，適度55％-60％為宜。囑患兒臥床休息，減少活動(dòng)。保持皮膚清潔，使患兒感覺舒適，以利于休息。各種處置應(yīng)集中進(jìn)行，盡量使患兒安靜，以減少機(jī)體的耗氧量。護(hù)理措施氧療氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧，以改善低氧血癥。一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量為2L-4L/min，氧濃度不超過40％。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧狀況是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。護(hù)理措施保持呼吸道通暢根據(jù)病情采取相應(yīng)的體位，以利于肺的擴(kuò)張及呼吸道分泌物的排除。指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，幫助去除呼吸道分泌物。必要時(shí)可使用超聲霧化吸入使痰液變稀薄利于咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能過頻護(hù)理措施發(fā)熱的護(hù)理小兒支氣管炎時(shí)多為中低熱。如果體溫在38.5℃以下，一般無需給予退熱藥，主要針對(duì)病因治療，從根本上解決問題。如果體溫高，較大兒童可予物理降溫，即用冷毛巾頭部濕敷或用溫水擦澡，但幼兒不宜采用此方法。必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。應(yīng)少食多餐，進(jìn)食困難者，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)患兒多飲水使呼吸道粘膜濕潤(rùn)，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病變的修復(fù)及纖毛運(yùn)動(dòng)。對(duì)重癥患兒應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，要嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，以免發(fā)生心力衰竭。護(hù)理措施密切觀察病情當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快＞60次／分、且心律＞160~180次／分、心音低鈍、奔馬律、肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大時(shí)，是心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并減慢輸液速度、準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑，做好搶救的準(zhǔn)備。假設(shè)患兒咳粉紅色泡沫樣痰為肺水腫的表現(xiàn)，可給患兒吸入經(jīng)20％~30％乙醇濕化的氧氣，但每次吸入不宜超過20分鐘。護(hù)理措施密切觀察病情密切觀察意識(shí)、瞳孔及肌張力的變化，，假設(shè)有煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)那么、肌張力增高等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即