PiCCO在創(chuàng)傷休克中的應(yīng)用及護(hù)理急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性！我國(guó)每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬(wàn)Shock2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見(jiàn)類(lèi)型。休克細(xì)胞功能代謝障礙血容量不足微循環(huán)障礙

創(chuàng)傷性休克早期救治的重要性休克治療目前的主要措施1、盡早控制活動(dòng)性出血2、擴(kuò)充有效循環(huán)血量、改善組織灌流及氧供〔3：1〕3、阻斷機(jī)體重要病理過(guò)程的發(fā)生機(jī)制4、器官功能保護(hù)Anesthesisit2004;53：1152-67Shock,2021；33,229-241休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇組織有效灌注，組織氧供需平衡平均血壓〔灌注壓〕MAP*外周阻力〔SVR〕心輸出量CO心率HR*每搏輸出量SV血粘度血管長(zhǎng)度血管半徑前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷心肌舒張功能心肌本質(zhì)血容量滲透壓靜脈收縮心律正性肌力藥電解質(zhì)氧供交感神經(jīng)容量動(dòng)態(tài)管理是治療的基石液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇概念的提出新的復(fù)蘇方法限制性(低壓)復(fù)蘇延遲復(fù)蘇低溫復(fù)蘇傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法積極(正壓)復(fù)蘇即刻復(fù)蘇正溫復(fù)蘇正血壓復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要源于Wiggers控制性出血性休克模型〔1947〕。臨床大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克,對(duì)于非控制出血休克大量快速液體復(fù)蘇可增加血液?jiǎn)适В瑢?dǎo)致血液稀釋?zhuān)鹣♂屝阅δ苷系K，組織氧供降低，代謝紊亂等。那么液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施呢？TextTextTextTextText液體復(fù)蘇

Who？

When？

How？充分復(fù)蘇or

限制復(fù)蘇？晶體液or膠體液？等滲液or

高滲液？即刻復(fù)蘇or

延遲復(fù)蘇？醫(yī)生說(shuō)…最正確中心靜脈壓(CVP)最正確心輸出量(CO)最正確血壓(BP)終極目的----最正確灌注！

如何到達(dá)最正確的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)呢？難！穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證組織灌注的前提！作為護(hù)士，我們需要關(guān)注…1234一般臨床監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)〔PiCCO〕氧代謝監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)中心靜脈壓〔CVP〕肺毛細(xì)血管楔壓〔PCWP〕脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)〔PiCCO〕有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)壓力≠容量中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699

經(jīng)肺熱稀釋曲線(xiàn)injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt非連續(xù)性連續(xù)〔Beat-By-Beat〕3次熱稀釋校準(zhǔn)PiCCO的主要測(cè)量參數(shù)熱稀釋參數(shù)〔單次測(cè)量〕心輸出量 CO/CI全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW/EVLWI肺毛細(xì)血管通透性指數(shù) PVPI脈搏輪廓參數(shù)〔連續(xù)測(cè)量〕脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO/PCCI每搏量 SV/SI動(dòng)脈壓 MAP，APsys，APdia全身血管阻力 SVR每搏量變異 SVV心血管狀況如何？前負(fù)荷如何？擴(kuò)容治療會(huì)增加心輸出量嗎？后負(fù)荷如何？心臟收縮功能如何？是否會(huì)發(fā)生或已出現(xiàn)肺水腫?----心輸出量(CO)----全心舒張末期容積(GEDV)----每搏量變異(SVV)----系統(tǒng)血管阻力(SVR)----壓力速率增加(dPmx),全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)----血管外肺水(EVLW)PiCCO容量參數(shù)—前負(fù)荷〔GEDV〕GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTV注射檢測(cè)PTV=肺內(nèi)熱容積,在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–

容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積,從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和(MTt–

容積)GEDV =全心舒張末期容積=ITTV–PTVr=0.72p<0.001Changesinglobalend-diastolicvolumeindex(%)Changesinstrokevolumeindex(%)Transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure.Michardetal.SCCM2002GEDVI正常值680-800ml/m2全心舒張末期容積和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)PiCCO容量參數(shù)—前負(fù)荷〔ITBV〕PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVITBVITBV

=PBV+GEDVITBV=1.25xGEDVGEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]ITBVTD(ml)GEDVTD(ml)ITBV正常值850-1000ml/m2

PiCCOvs.PACANDCVP胸腔內(nèi)血容積〔ITBV〕全心舒張末期容積〔GEDV〕>CVPPAWP敏感性和特異性CVP/PAWP不能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反響

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147血管外肺水〔EVLW〕EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLW胸腔內(nèi)血容積〔ITBV〕胸腔內(nèi)總熱容積〔ITTV〕RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV=PiCCO的特有參數(shù),是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和肺通透性損傷的唯一參數(shù)。EVLW指肺組織內(nèi)液體的容量,包括細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液〔不受胸腔積液的影響〕能提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利！不容無(wú)視---血管外肺水〔EVLW〕當(dāng)EVLW增加>100%時(shí),胸片才會(huì)發(fā)生改變。BongardFS,Surgery1984胸片對(duì)EVLW的改變并不敏感。HelperinBD,Chest1984熱稀釋法測(cè)量得到的血管外肺水〔EVLW〕已經(jīng)被雙指示劑法和重量法的測(cè)量結(jié)果驗(yàn)證。SakkaSetal.,IntensiveCareMed2000監(jiān)測(cè)ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加。血管外肺水〔EVLW〕顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線(xiàn)。G?djeOetal.,Chest118,2000

PiCCO容量參數(shù)小結(jié)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWGEDVI正常值680-800ml/m2ITBV正常值850-1000ml/m2EVLW正常值3-7ml/kg不容無(wú)視---肺通透性指數(shù)〔PVPI〕肺血管通透性指數(shù)〔PVPI〕是血管外肺水〔EVLW〕與肺血容積〔PBV〕之比，反映了肺水腫的類(lèi)型。PulmonarvBlood

VolumePVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater靜水壓肺水腫〔急性左心衰〕通透性肺水腫〔ARDS〕不容無(wú)視---每搏量變異(SVV)對(duì)于沒(méi)有心律失常的受控機(jī)械通氣病人SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療是否會(huì)使每搏量增加。SVmax–SVminSVV〔30秒〕=SVmean不容無(wú)視---全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)全心射血分?jǐn)?shù)〔GEF〕〔經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管〕GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分?jǐn)?shù)〔RVEF〕〔肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管〕左心室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕〔心臟超聲〕12&

3右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量〔SV〕LAEDV與每搏量和舒張末期容積相關(guān)PiCCO容量參數(shù)胸腔內(nèi)血容積〔ITBV〕全心舒張末期容積〔GEDV〕前負(fù)荷水平容量狀態(tài)血管外肺水〔EVLW〕肺通透性指數(shù)〔PVPI〕評(píng)估肺水判斷類(lèi)型定量定性脈壓變異〔PPV〕每搏量變異(SVV)前負(fù)荷儲(chǔ)藏容量反響性通過(guò)CO評(píng)估對(duì)液體的快速反響性綜合決定擴(kuò)容？繼續(xù)擴(kuò)容？停止擴(kuò)容？換能器調(diào)零:

調(diào)零方法:PiCCO監(jiān)測(cè)護(hù)理置管完成后股動(dòng)脈換能器和中心靜脈換能器分別調(diào)零;減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾；一般每隔8h調(diào)零換能器平患者腋中線(xiàn)第4肋,與大氣相通；按監(jiān)護(hù)儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零；再轉(zhuǎn)三通開(kāi)關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成PiCCO監(jiān)測(cè)護(hù)理PiCCO定標(biāo)：定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30s以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射<8℃鹽水10～15ml；防止反復(fù)頻繁測(cè)定