昏迷病人護(hù)理查房匯報(bào)人：2025-07-13目

錄CATALOGUE02昏迷病人評(píng)估01昏迷概述03基礎(chǔ)護(hù)理措施04并發(fā)癥預(yù)防05心理護(hù)理干預(yù)06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與記錄昏迷概述01定義與分類意識(shí)完全喪失特殊昏迷亞型昏迷是指高級(jí)神經(jīng)中樞功能嚴(yán)重抑制導(dǎo)致的持續(xù)性意識(shí)完全喪失狀態(tài)，患者無(wú)法被言語(yǔ)、觸覺或疼痛刺激喚醒，喪失與環(huán)境互動(dòng)的能力。根據(jù)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分可分為輕度（9-12分）、中度（6-8分）和深度（3-5分）昏迷。包括醒狀昏迷（去皮質(zhì)狀態(tài)），表現(xiàn)為睜眼覺醒但無(wú)意識(shí)活動(dòng)；植物狀態(tài)指腦干功能保留而大腦皮層功能喪失，可持續(xù)超過(guò)1個(gè)月；最小意識(shí)狀態(tài)則存在微弱但不一致的意識(shí)反應(yīng)證據(jù)。感染：包括細(xì)菌、病毒等藥物：致昏迷藥物遺傳：相關(guān)基因突變環(huán)境：毒素暴露等01020304病因分析臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)體征淺昏迷可見疼痛刺激后肢體回縮反應(yīng)，角膜反射存在；深昏迷時(shí)所有反射消失，瞳孔散大固定，可能出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直（上肢內(nèi)旋、下肢伸直）或去皮層強(qiáng)直（上肢屈曲、下肢伸直）。輔助檢查體系急診需完成頭顱CT排除出血/梗死，腰穿檢查腦脊液判斷感染；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、毒物篩查；腦電圖對(duì)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)具有診斷價(jià)值。生命體征變化顱內(nèi)壓增高者呈現(xiàn)庫(kù)欣三聯(lián)征（血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則）；代謝性昏迷多伴呼吸異常（如肝性腦病的肝臭呼吸、糖尿病酮癥酸中毒的深大呼吸）?；杳圆∪嗽u(píng)估02生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)呼吸模式分析密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，異常呼吸如潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸可能提示腦干損傷，而呼吸過(guò)緩伴鼾聲可能為顱內(nèi)壓增高征象。需同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持SpO2＞95%。01循環(huán)功能評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化，注意庫(kù)欣三聯(lián)征（高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸不規(guī)則）的出現(xiàn)提示顱內(nèi)壓危象。每15-30分鐘記錄心率、心律及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。體溫調(diào)控監(jiān)測(cè)核心體溫異常（＞38.5℃或＜35℃）需警惕下丘腦損傷或感染，采用肛溫監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確。高熱時(shí)應(yīng)實(shí)施物理降溫，避免使用水楊酸鹽類藥物。瞳孔動(dòng)態(tài)觀察使用瞳孔測(cè)量尺每30分鐘記錄雙側(cè)瞳孔直徑（正常2-5mm）、對(duì)光反射（靈敏/遲鈍/消失）及對(duì)稱性，單側(cè)散大固定提示小腦幕切跡疝可能。020304意識(shí)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化操作按睜眼反應(yīng)（4分制）、語(yǔ)言反應(yīng)（5分制）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分制）三個(gè)維度嚴(yán)格評(píng)分，總分為3-15分。深昏迷患者評(píng)分≤8分需立即氣管插管保護(hù)氣道。特殊意識(shí)障礙鑒別區(qū)分去皮層強(qiáng)直（上肢屈曲下肢伸直）與去大腦強(qiáng)直（四肢伸直），前者提示大腦半球損傷，后者標(biāo)志中腦或腦橋病變。記錄異常姿勢(shì)的持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素。疼痛刺激反應(yīng)測(cè)試采用規(guī)范化的疼痛刺激方法（如眶上壓迫、胸骨按壓），觀察肢體回縮、定位等運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，注意避免軟組織損傷。記錄最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)側(cè)別。腦干反射評(píng)估系統(tǒng)檢查5項(xiàng)關(guān)鍵反射（角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、頭眼反射、眼前庭反射），反射消失超過(guò)72小時(shí)提示預(yù)后不良。使用標(biāo)準(zhǔn)化刺激強(qiáng)度和時(shí)間。神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查顱神經(jīng)功能篩查重點(diǎn)檢查II-XII對(duì)顱神經(jīng)，包括瞳孔對(duì)光反射（II、III）、角膜反射（V、VII）、咽反射（IX、X）及舌肌運(yùn)動(dòng)（XII）。異常體征如眼球浮動(dòng)提示腦橋損傷。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)全面評(píng)估觀察自發(fā)運(yùn)動(dòng)和痛刺激反應(yīng)，記錄肌力（0-5級(jí)）、肌張力（鉛管樣/齒輪樣增高）、不自主運(yùn)動(dòng)（肌陣攣/震顫）。去腦強(qiáng)直發(fā)作時(shí)需立即降顱壓處理。病理反射系統(tǒng)檢測(cè)規(guī)范操作Babinski征（足底外側(cè)劃痕）、Hoffmann征（中指彈撥）、踝陣攣等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征。陽(yáng)性結(jié)果需結(jié)合影像學(xué)定位病變水平。自主神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)持續(xù)評(píng)估心率變異性、血壓波動(dòng)周期及出汗情況。出現(xiàn)中樞性高熱、尿崩癥或應(yīng)激性潰瘍提示下丘腦-垂體軸功能障礙。基礎(chǔ)護(hù)理措施03昏迷患者需保持側(cè)臥位或仰臥位頭部偏向一側(cè)，每2小時(shí)翻身一次，使用軟墊支撐骨突部位如骶尾部、足跟等。肢體需擺放功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮，同時(shí)降低誤吸和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。體位管理與皮膚護(hù)理體位調(diào)整策略建立翻身記錄卡，使用氣墊床或減壓敷料分散壓力。每日全面評(píng)估皮膚狀況，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療器械（如氧氣管、導(dǎo)尿管）接觸部位，保持床單位平整干燥，失禁時(shí)立即用pH平衡清潔劑清洗并涂抹屏障霜。壓瘡預(yù)防體系變換體位時(shí)采用漸進(jìn)式調(diào)整，配合被動(dòng)肢體活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)。床頭抬高不超過(guò)30度時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓變化，必要時(shí)使用彈性襪或腹部繃帶改善靜脈回流。體位性低血壓預(yù)防呼吸道清潔與氧療氣道分泌物管理每2小時(shí)評(píng)估呼吸音，對(duì)痰液潴留者采用霧化吸入（生理鹽水+糜蛋白酶）稀釋分泌物。吸痰操作遵循無(wú)菌原則，選擇合適型號(hào)的吸痰管，單次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒，負(fù)壓維持在80-120mmHg。舌后墜處理技術(shù)對(duì)GCS≤8分患者放置口咽通氣管，定期檢查管道位置。出現(xiàn)鼾聲呼吸時(shí)立即托起下頜，配合使用負(fù)壓吸引器清除口咽部分泌物，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管用物。氧療監(jiān)測(cè)方案根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)氧流量，使SpO?維持在92-96%。氣管切開患者每日用0.5%碘伏消毒內(nèi)套管2次，外層紗布敷料隨濕隨換。對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣者實(shí)施聲門下吸引，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。營(yíng)養(yǎng)支持方案制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施昏迷48小時(shí)后留置鼻胃管，喂養(yǎng)前驗(yàn)證管道位置（聽診氣過(guò)水聲+pH試紙檢測(cè)）。采用持續(xù)泵入方式，起始速度20ml/h，每8小時(shí)遞增10ml。營(yíng)養(yǎng)液溫度保持38-40℃，床頭持續(xù)抬高30-45度。代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)每日記錄胃殘余量（＞200ml暫停喂養(yǎng)），每周檢測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)。對(duì)腹瀉患者改用等滲配方，添加可溶性纖維；便秘者增加配方中膳食纖維至15g/1000kcal。靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)，采用全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)液。根據(jù)24小時(shí)尿氮排出量調(diào)整氨基酸劑量（1.2-1.5g/kg），葡萄糖輸注速度不超過(guò)4mg/kg/min，脂肪乳劑占比30-50%。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖及肝腎功能。并發(fā)癥預(yù)防04體位管理與翻身叩背每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)縮短至30分鐘，配合由下至上的背部叩擊（頻率120-180次/分鐘），促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。對(duì)氣管切開患者需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌吸痰操作，避免交叉感染。氣道濕化與清潔使用加溫濕化器維持氣道濕度（60%-70%），每日霧化吸入2-3次；及時(shí)清除口鼻腔分泌物，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)防止誤吸，定期更換氧氣管及濕化瓶。呼吸功能監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO?＞95%），聽診肺部啰音，若出現(xiàn)痰鳴音、發(fā)熱或膿性痰液，需立即進(jìn)行痰培養(yǎng)并調(diào)整抗生素治療。肺部感染防控泌尿系統(tǒng)管理導(dǎo)尿管規(guī)范維護(hù)自主排尿訓(xùn)練預(yù)防尿路感染選擇硅膠材質(zhì)導(dǎo)尿管減少刺激，每日用碘伏消毒尿道口及導(dǎo)管接口2次，保持引流袋低于膀胱水平，避免尿液反流。每周更換集尿袋，每月更換導(dǎo)尿管。保證每日飲水量1500-2000ml（無(wú)禁忌癥時(shí)），觀察尿液顏色（清亮淡黃）和性狀，渾濁或血尿需及時(shí)送檢尿常規(guī)。長(zhǎng)期留置尿管者可膀胱沖洗（0.9%氯化鈉溶液）。意識(shí)恢復(fù)初期采用間歇性?shī)A閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開放一次，模擬正常排尿反射，促進(jìn)膀胱功能重建。減壓支撐與體位變換每日用pH5.5弱酸性洗劑清潔皮膚，受壓處涂抹賽膚潤(rùn)液體敷料形成保護(hù)膜。使用Braden量表評(píng)分（≤12分需重點(diǎn)干預(yù)），發(fā)現(xiàn)紅斑或表皮破損時(shí)啟動(dòng)減壓方案。皮膚評(píng)估與護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d）和維生素C，糾正低蛋白血癥（血清白蛋白＞30g/L），必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注以改善組織修復(fù)能力。使用動(dòng)態(tài)氣墊床或凝膠墊分散壓力，骨突部位（骶尾、足跟、肘部）墊軟枕或泡沫敷料，側(cè)臥位保持30°傾斜避免髖部直接受壓。壓瘡預(yù)防策略心理護(hù)理干預(yù)0503患者心理狀態(tài)評(píng)估02非語(yǔ)言行為觀察注意患者的面部表情、肢體動(dòng)作（如皺眉、手指微動(dòng)）及生理指標(biāo)變化（如心率加快），這些可能是疼痛或不適的潛在信號(hào)，需結(jié)合臨床判斷調(diào)整護(hù)理方案。神經(jīng)電生理檢測(cè)必要時(shí)采用腦電圖（EEG）或誘發(fā)電位檢查，評(píng)估大腦皮層活動(dòng)，識(shí)別患者是否存在隱匿性意識(shí)，為心理干預(yù)提供客觀依據(jù)。01意識(shí)水平監(jiān)測(cè)通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）定期評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以判斷患者是否存在微意識(shí)狀態(tài)或潛在感知能力。家屬溝通技巧病情透明化溝通采用“階梯式信息傳遞”方式，分階段向家屬解釋患者病情、治療方案及預(yù)后，避免信息過(guò)載，同時(shí)使用可視化工具（如CT影像）輔助說(shuō)明。情感支持策略主動(dòng)傾聽家屬訴求，認(rèn)可其焦慮情緒的合理性，引導(dǎo)家屬參與簡(jiǎn)單護(hù)理操作（如溫水擦?。鰪?qiáng)其參與感與控制感。資源鏈接服務(wù)為家屬提供心理咨詢熱線、互助小組信息及社會(huì)支持資源，幫助建立長(zhǎng)期支持網(wǎng)絡(luò)，減輕心理壓力。環(huán)境安撫措施多感官刺激調(diào)節(jié)在ICU環(huán)境中設(shè)置柔和的間接照明，播放患者熟悉的聲音（如親屬錄音、舒緩音樂(lè)），使用薰衣草精油擴(kuò)散器降低環(huán)境應(yīng)激性。晝夜節(jié)律維護(hù)通過(guò)遮光窗簾模擬自然光變化，夜間使用低強(qiáng)度紅光保持晝夜節(jié)律，減少ICU綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。觸覺刺激干預(yù)每日進(jìn)行2-3次規(guī)范化的手法撫觸（如手部按摩），使用不同紋理材質(zhì)的物品（絲絨、棉布）溫和刺激皮膚感覺神經(jīng)通路。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與記錄06多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立包含醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，明確各成員職責(zé)，確保醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接，避免遺漏關(guān)鍵治療措施。明確職責(zé)分工定期聯(lián)合會(huì)診緊急響應(yīng)流程每周組織跨學(xué)科病例討論，針對(duì)昏迷病人的生命體征、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防等制定個(gè)性化方案，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療計(jì)劃。設(shè)定突發(fā)情況（如顱內(nèi)壓升高、呼吸驟停）的快速響應(yīng)機(jī)制，確保團(tuán)隊(duì)在5分鐘內(nèi)到位，并按照預(yù)案執(zhí)行搶救措施。護(hù)理記錄規(guī)范異常值標(biāo)注對(duì)體溫＞38.5℃、SpO?＜90%等關(guān)鍵異常數(shù)據(jù)需用紅色標(biāo)記，并附加處理措施和后續(xù)觀察要點(diǎn)，便于快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化模板采用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，強(qiáng)制填寫GCS評(píng)分、瞳孔變化、出入量等核心指標(biāo)，減少主觀描述，提升數(shù)據(jù)可比性。實(shí)時(shí)性要求所有護(hù)理操作（如吸痰、翻身、用藥）需在完成后15分鐘內(nèi)記錄，包括時(shí)間、執(zhí)行人、病人反應(yīng)及異常情