商保理賠說明我們的困惑！有商保理賠了，怎么辦？聯(lián)系誰？操作流程如何？需要哪些資料？大概要多久能報(bào)下來？都能報(bào)嗎？能賠付多少？第一部分員工保險(xiǎn)福利內(nèi)容介紹第二部分員工索賠注意事項(xiàng)第三部分理賠流程說明主要內(nèi)容1、團(tuán)體人身保險(xiǎn)（人身保障類產(chǎn)品）2、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療保障類產(chǎn)品）員工門診、住院

主要福利項(xiàng)目什么是意外？意外傷害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。1、受益人或投保人對受保人的故意殺害、傷害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；5、受保人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具；6、受保人流產(chǎn)、分娩；7、受保人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；8、受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；9、受保人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險(xiǎn)活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；11、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；12、核爆炸、核輻射或者核污染；13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。保險(xiǎn)福利計(jì)劃--人身險(xiǎn)責(zé)任免除死亡保險(xiǎn)金的受益人：法定受益人或指定受益人。殘疾保險(xiǎn)金的受益人則為員工本人。

團(tuán)體人身保險(xiǎn)--死亡受益人門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)方案回顧（一）保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額保障概要意外身故、傷殘10萬全球24小時(shí)，傷殘按等級比例給付意外醫(yī)療1萬100%比例賠付，遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的藥品、指定醫(yī)院、診療項(xiàng)目范圍目錄綜合醫(yī)療

（不含生育、不含牙科）門診--1萬

住院--1萬1.門診每次就診免賠額為30元，賠付比例90%：2.住院每次就診免賠額為30元，賠付比例為100%；住院床位費(fèi)每日賠償限額為80元；

3.遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的藥品、指定醫(yī)院、診療項(xiàng)目范圍目錄。保險(xiǎn)責(zé)任-員工因疾病或意外傷害在中國境內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療費(fèi)用包括：門診、住院-費(fèi)用類別包括：藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、住院床位費(fèi)保障范圍

-中國大陸范圍內(nèi)24小時(shí)保障門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--保障范圍及內(nèi)容1、人身保險(xiǎn)責(zé)任免除之所列情形；2、受保人健康護(hù)理等非治療性行為；3、受保人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；4、受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；7、受保人在非指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；8、受保人未經(jīng)同意的轉(zhuǎn)院治療；9、受保人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。10、無病癥單純開藥的醫(yī)療費(fèi)用。11、由其他人代診而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

。12、未使用社保（醫(yī)保）卡就診的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)福利計(jì)劃--醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任免除門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)注意事項(xiàng)第二部分門診藥量的規(guī)定：

一般常見病一次性門診開藥不超過七天慢性病一次性門診開藥不超過十四天急診一次性開藥不超過三天出院帶藥及出差帶藥不超過十四天*若一次性開藥超過以上的藥量規(guī)定，超過部分費(fèi)用將不予給付，且該次開藥后在用藥期間再重復(fù)開藥費(fèi)用亦不給付。藥品范圍請參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--藥品、藥量就診醫(yī)院范圍：員工：就診時(shí)應(yīng)到指定醫(yī)院，并需出示醫(yī)?？?、醫(yī)保手冊以方便與社會基本醫(yī)療進(jìn)行統(tǒng)籌結(jié)算。凡不在上述指定醫(yī)院就診者,本公司不予賠償。急診時(shí)可在任一間醫(yī)院治療（后附急診定義）通常在各醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的費(fèi)用，不予賠償；門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--指定醫(yī)院-當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的急診規(guī)定：1、高熱（成人38.5度，小兒39度以上）。2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉。3、各種原因的休克。4、昏迷。5、癲癇發(fā)作。6、嚴(yán)重喘息、呼吸困難。7、急性胸痛、急性心力衰歇、嚴(yán)重心律失常。8、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。9、各種原因所致急性出血。10、急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。11、各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）。12、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。13、各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病。14、五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。15、兩個(gè)月以內(nèi)嬰兒疾患。16、其他危、急、重病者均應(yīng)給予急診。門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--急診規(guī)定若沒有清單的地區(qū)，按當(dāng)?shù)氐目h（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院治療門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--指定醫(yī)院－外地

除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi)

——掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的（如掛靠復(fù)興醫(yī)院的愛眼治療中心）。

——沒有隸屬關(guān)系的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：便民藥房）

——未類如指定醫(yī)院清單的行業(yè)醫(yī)院（如：交通醫(yī)院，郵電醫(yī)院）門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--指定醫(yī)院門診之日起60天內(nèi)出院之日起60天內(nèi)門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--索賠時(shí)間－門診病歷復(fù)印件含有主要癥狀、診斷及診療意見：用藥應(yīng)含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等－各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件－處方復(fù)印件或門診藥品清單原件－醫(yī)療收據(jù)原件（若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件）－其它本公司認(rèn)為在必要時(shí)需提供的單證門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--門診索賠資料－入院時(shí)門診病歷復(fù)印件－出院小結(jié)含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時(shí)恢復(fù)情況等－醫(yī)療收據(jù)原件（若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件）－住院費(fèi)用明細(xì)表指住院期間每日各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--住院索賠資料單據(jù)填寫的注意事項(xiàng)門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)—理賠所需資料保險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)備文件1.理賠申請書原件2醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件*以下送審材料為復(fù)印件3.身份證復(fù)印件（正、反兩面）4.門診病歷5.住院病歷或出院小結(jié)6.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單/處方7.結(jié)婚證復(fù)印件8.病理/血液/影像檢查報(bào)告9.居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書10.戶口注銷證明11.喪葬火化證明12.有關(guān)部門出具的意外事故證明13.殘疾鑒定報(bào)告14.受益人身份證明15.受益人與事故者關(guān)系證明16.銀行卡復(fù)印件意外身故.2.14.15.16意外殘疾.12.13.16門急診醫(yī)療.6住院醫(yī)療.6注：對上述復(fù)印件，必要時(shí)需要求客戶提供原件附檢。理賠所需資料員工理賠申請書藍(lán)海員工及家屬保險(xiǎn)方案為理賠找到合理的理由！索賠資料不齊全導(dǎo)致延遲賠付如：未提供病歷或處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細(xì)注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，保險(xiǎn)公司無從依據(jù)相應(yīng)的資料審核，所以將單據(jù)退回，待員工補(bǔ)齊資料后再理賠；這樣將會造成賠付周期延長。所以，請您記得看病時(shí)提醒醫(yī)生將用藥的詳細(xì)情況在病歷上清晰寫明。重寫或補(bǔ)寫病歷的，需要醫(yī)生在補(bǔ)充信息后加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)處公章，否則也將造成理賠審核時(shí)難以判定。病歷和收據(jù)項(xiàng)目不符：如：病歷上有輸液或檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目，但是收據(jù)上沒有該項(xiàng)對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目等；注射或輸液費(fèi)用的收據(jù)不是由同一家醫(yī)院開出有的員工在一家醫(yī)院看了病、進(jìn)行了首次注射和輸液后，后續(xù)的費(fèi)用在另外一家醫(yī)院發(fā)生，這樣，會造成收據(jù)的金額和實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用或項(xiàng)目有不相符合的情況。為了使您的費(fèi)用賠償順利，請您在同一家醫(yī)院注射。門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--會引起賠付延遲的情況收據(jù)姓名有誤或病歷日期有改動收據(jù)上的姓名若有誤，必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章；病歷日期上有改動的,請您就診當(dāng)即請就診醫(yī)生簽名且加蓋醫(yī)務(wù)處公章;無賬號延賠因?yàn)闆]有及時(shí)提供個(gè)人的中行存折賬號和開戶行的全稱（即中國銀行XX市XX分行XX支行XX分理處），有時(shí)員工的索賠已經(jīng)處理完畢，但是保險(xiǎn)公司無法正常劃賬，因而員工無法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)收到賠款。未持社保（醫(yī)保）卡就診如因急診、社保（醫(yī)保）卡損壞等情況未使用社?？ň驮\，請先去各區(qū)的社保中心補(bǔ)辦社保，如不補(bǔ)辦，費(fèi)用將由您自己承擔(dān)。門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--會引起賠付延遲的情況代診有的員工由于種種原因，讓家屬或他人代為就診開藥。請注意：非本人就診的費(fèi)用是無法得到正常賠付的。為了更好的保障您的健康以及保險(xiǎn)福利，請勿讓他人代您就診。外配藥或藥店自行買藥一般情況下，在醫(yī)院藥房以外的機(jī)構(gòu)購藥的費(fèi)用，將不予承擔(dān)。無病癥單純開藥有的員工看病時(shí)讓醫(yī)生開一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時(shí)用或日常保健。這些費(fèi)用也需由您自己承擔(dān)。

門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--其他可能會出現(xiàn)的但是不能給付的情況門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--理賠說明1、意外身故及殘疾索賠員工發(fā)生意外身故、殘疾、疾病身故時(shí)，需要在3天內(nèi)通知藍(lán)海集團(tuán)，我們將安排客服人員指引員工家屬填寫相關(guān)索賠表格并提供公安部門或保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的保險(xiǎn)公司死亡證明書、保險(xiǎn)公司戶籍注銷證明、火化證明、受益人與保險(xiǎn)公司的關(guān)系證明等相關(guān)資料，開始索賠。2、醫(yī)療索賠▲

索賠時(shí)限：即員工的意外門急診、住院醫(yī)療費(fèi)用索賠，這部分請員工在治療結(jié)束之日起最晚60天內(nèi)提出?！?/p>

就診醫(yī)院范圍：區(qū)縣級以上醫(yī)院即二級及二級以上公立醫(yī)院。▲

藥品及診療項(xiàng)目賠付范圍：參照當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險(xiǎn)指定的目錄執(zhí)行。▲

索賠流程：提出意外醫(yī)療索賠時(shí)員工需要填寫意外險(xiǎn)出險(xiǎn)通知書及理賠申請書（并將其他單證釘在通知書單后）、附上病歷、檢查報(bào)告、發(fā)票、申請人身份證復(fù)印件（正、反面）等完整資料。特別說明：如是意外事故還需要提供意外事故證明等復(fù)印件（如是交通事故需要交通責(zé)任認(rèn)定書以及駕駛證的正副本的復(fù)印件，如是工傷需要單位提供工傷事故證明）。3、其他注意事項(xiàng)個(gè)人不要建議醫(yī)生該做哪方面檢查，而應(yīng)該告訴醫(yī)生自己哪里不舒服，讓醫(yī)生來判斷是否需要做進(jìn)一步檢查，否則，醫(yī)生會在病歷卡上寫上“要求檢查”或“要求配藥”等字樣。若發(fā)現(xiàn)這類情況，一般是不負(fù)責(zé)賠付的。每次配藥一般的藥量安排：急診（3天藥量）；普通門診（7天藥量）；高血壓、糖尿病及慢性病等（14天藥量）。若在看病配藥時(shí)超過了以上藥量標(biāo)準(zhǔn)，超過的部分不負(fù)責(zé)賠付。個(gè)人休假或出差期間看病是可以的，但一定要在當(dāng)?shù)貐^(qū)、縣級以上的醫(yī)院就診；急診的看病區(qū)域或醫(yī)院級別不受限制?？铐?xiàng)直接打入個(gè)人銀行賬戶，最快也要8到10個(gè)工作日。當(dāng)保險(xiǎn)公司的款項(xiàng)打入個(gè)人賬戶后，會分別給單位和個(gè)人一份回執(zhí)信。若個(gè)人在申請索賠時(shí)遇到不能賠付或者提供材料不齊的情況，保險(xiǎn)公司會將所有材料退回并說明原因，材料不齊的待補(bǔ)齊后再一并上交。門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)--理賠說明1、索賠及服務(wù)基本步驟2、聯(lián)系方式第三部分服務(wù)特殊操作說明客服流程表--理賠客戶--員工客戶--人事經(jīng)理藍(lán)?？头ｋU(xiǎn)公司提交理賠資料審核報(bào)案（3個(gè)工作日）系統(tǒng)輸入統(tǒng)一收集（2個(gè)工作日內(nèi)）遞交藍(lán)海核保中心