醫(yī)院醫(yī)?？己斯芾磙k法一、使用背景醫(yī)保制度是我國社會保障體系的重要組成部分，對于保障人民群眾的基本醫(yī)療需求、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，在醫(yī)保政策的實(shí)施中扮演著關(guān)鍵角色。為了確保醫(yī)院醫(yī)保工作的規(guī)范運(yùn)行，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，制定一套科學(xué)合理、切實(shí)可行的醫(yī)?？己斯芾磙k法十分必要。本辦法依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保基金安全、有效使用。二、管理辦法框架（一）考核原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)院醫(yī)保工作在合法合規(guī)的軌道上運(yùn)行。2.公平公正原則對醫(yī)院各科室、各崗位的醫(yī)保工作進(jìn)行客觀、公正的考核評價(jià)，不偏袒、不歧視任何一方。3.全面性原則涵蓋醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息管理等方面，進(jìn)行全面考核。4.動態(tài)調(diào)整原則根據(jù)醫(yī)保政策的變化以及醫(yī)院醫(yī)保工作的實(shí)際情況，適時(shí)調(diào)整考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，確保考核辦法的科學(xué)性和有效性。（二）考核對象醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、收費(fèi)處等與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的部門和崗位。（三）考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況（30分）政策知曉率（10分）定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，每季度至少開展一次集中學(xué)習(xí)，并做好記錄。我們鼓勵(lì)大家積極參與政策學(xué)習(xí)，提高對醫(yī)保政策的理解和把握能力?？剖胰藛T對醫(yī)保政策的知曉率達(dá)到95%以上得810分；知曉率在90%95%之間得47分；知曉率低于90%得03分。政策執(zhí)行準(zhǔn)確性（20分）嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行診療服務(wù)，確保醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目準(zhǔn)確無誤。病歷書寫規(guī)范，診斷、治療、收費(fèi)與醫(yī)保目錄相符，無分解住院、掛床住院、串換藥品和診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。發(fā)現(xiàn)一處違規(guī)行為扣2分，扣完為止。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（30分）合理診療（15分）根據(jù)患者病情合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估和改進(jìn)。我們希望大家共同努力，提高醫(yī)療服務(wù)的合理性和有效性。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在過度醫(yī)療行為，每次扣3分；因不合理診療導(dǎo)致患者投訴的，每次扣5分。醫(yī)療安全（15分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，確?；颊哚t(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，減少醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生。發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的，該項(xiàng)不得分；發(fā)生一般醫(yī)療糾紛的，每次扣5分。3.費(fèi)用控制（20分）醫(yī)保費(fèi)用增長率（10分）控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長，醫(yī)保費(fèi)用增長率不超過規(guī)定指標(biāo)。以科室為單位，核算醫(yī)保費(fèi)用增長率。增長率在規(guī)定指標(biāo)以內(nèi)得810分；增長率超出規(guī)定指標(biāo)但在10%以內(nèi)得47分；增長率超出規(guī)定指標(biāo)10%以上得03分。醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比（10分）嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外費(fèi)用，確保醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比符合要求。醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比在規(guī)定范圍內(nèi)得810分；超出規(guī)定范圍但在5%以內(nèi)得47分；超出規(guī)定范圍5%以上得03分。4.信息管理（20分）醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范（10分）操作人員熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作，確保信息錄入準(zhǔn)確、及時(shí)。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和管理，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。因信息系統(tǒng)操作失誤導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷問題的，每次扣2分；信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障影響醫(yī)保服務(wù)的，每次扣5分。醫(yī)保數(shù)據(jù)上報(bào)準(zhǔn)確性和及時(shí)性（10分）按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象。數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確得810分；出現(xiàn)一次漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)扣2分，扣完為止。（四）考核方式1.日常檢查醫(yī)保管理部門定期對醫(yī)院各科室進(jìn)行日常巡查，檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面的工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.病歷評審抽取一定數(shù)量的醫(yī)保病歷進(jìn)行評審，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容，按照評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析每月對醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比、醫(yī)保信息等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對比各科室指標(biāo)完成情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。4.患者滿意度調(diào)查定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)保服務(wù)的評價(jià)和意見，將患者滿意度納入考核指標(biāo)體系。（五）考核周期考核周期為自然年度，每年1月1日至12月31日。（六）考核結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效掛鉤將醫(yī)保考核結(jié)果與科室績效獎(jiǎng)金掛鉤，根據(jù)考核得分確定科室績效獎(jiǎng)金系數(shù)?？己说梅衷?0分以上（含90分）的科室，績效獎(jiǎng)金系數(shù)為1.2；考核得分在8089分之間的科室，績效獎(jiǎng)金系數(shù)為1；考核得分在6079分之間的科室，績效獎(jiǎng)金系數(shù)為0.8；考核得分在60分以下的科室，績效獎(jiǎng)金系數(shù)為0.5，并對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。2.與個(gè)人評優(yōu)評先掛鉤醫(yī)?？己私Y(jié)果作為個(gè)人評優(yōu)評先的重要依據(jù)。在醫(yī)?？己酥斜憩F(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人，優(yōu)先推薦參加醫(yī)院及上級部門的各類評優(yōu)評先活動；對醫(yī)保工作中存在嚴(yán)重問題的個(gè)人，取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。3.與科室發(fā)展掛鉤對于醫(yī)?？己诉B續(xù)兩年排名靠后的科室，醫(yī)院將采取限制床位增加、減少設(shè)備投入等措施，督促科室加強(qiáng)醫(yī)保管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（七）申訴與處理1.被考核科室或個(gè)人對考核結(jié)果有異議的，可以在考核結(jié)果公布后的10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)院醫(yī)保管理部門提出書面申訴。2.醫(yī)保管理部門接到申訴后，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果反饋給申訴科室或個(gè)人。如申訴成立，應(yīng)調(diào)整考核結(jié)果；如申訴不成立，應(yīng)向申訴科室或個(gè)人說明理由。三、總結(jié)通過建立