醫(yī)院總額付費(fèi)管理辦法一、引言在醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展與變革的背景下，為了更好地優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，保障患者的合理醫(yī)療需求，制定一套科學(xué)合理、切實(shí)可行的醫(yī)院總額付費(fèi)管理辦法至關(guān)重要。本辦法旨在規(guī)范醫(yī)院在總額付費(fèi)模式下的運(yùn)營管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。二、適用范圍本管理辦法適用于與醫(yī)保部門簽訂總額付費(fèi)協(xié)議的各級各類醫(yī)院，涵蓋綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。三、基本原則1.保障基本醫(yī)療原則確保參保人員的基本醫(yī)療需求得到滿足，優(yōu)先保障常見病、多發(fā)病、慢性病等的診療服務(wù)。我們鼓勵(lì)醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。2.合理控費(fèi)原則在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過科學(xué)管理和合理診療，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高醫(yī)保基金的使用效益。希望大家樹立正確的費(fèi)用控制觀念，避免過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。3.質(zhì)量第一原則始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立健全質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程中的質(zhì)量監(jiān)控，確?；颊叩玫桨踩?、有效的治療。4.協(xié)同合作原則醫(yī)院要與醫(yī)保部門、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等密切協(xié)作，形成合力，共同推進(jìn)醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。積極參與醫(yī)保政策的制定和實(shí)施，及時(shí)反饋實(shí)際運(yùn)行中遇到的問題，加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào)。四、總額付費(fèi)指標(biāo)確定1.歷史數(shù)據(jù)分析醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院過去一定時(shí)期內(nèi)（如近三年）的醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用支出等數(shù)據(jù)，進(jìn)行綜合分析，評估醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和費(fèi)用水平。2.因素調(diào)整考慮醫(yī)院的功能定位、服務(wù)人群特點(diǎn)、新技術(shù)開展等因素，對歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確定本年度的總額付費(fèi)指標(biāo)。例如，對于承擔(dān)更多疑難重癥救治任務(wù)的醫(yī)院，給予適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)傾斜。3.動態(tài)調(diào)整總額付費(fèi)指標(biāo)并非一成不變，醫(yī)保部門將根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況、醫(yī)保基金收支狀況等，適時(shí)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。我們鼓勵(lì)醫(yī)院積極改善醫(yī)療服務(wù)，提高效率，以爭取更合理的指標(biāo)。五、醫(yī)院管理措施1.醫(yī)療服務(wù)管理優(yōu)化診療流程，提高服務(wù)效率，減少患者等待時(shí)間。例如，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號、檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢等功能，方便患者就醫(yī)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)規(guī)范，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。合理控制住院天數(shù)，避免不必要的延長住院時(shí)間。對于病情穩(wěn)定的患者，及時(shí)安排出院或轉(zhuǎn)至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。2.費(fèi)用控制管理建立健全成本核算制度，加強(qiáng)成本管理，降低醫(yī)療運(yùn)行成本。對藥品、耗材、設(shè)備等進(jìn)行精細(xì)化管理，嚴(yán)格控制采購成本。規(guī)范診療行為，杜絕過度醫(yī)療。嚴(yán)格掌握診療指征，合理用藥、合理檢查、合理治療。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高合理診療意識。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對費(fèi)用增長異常的科室和項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。3.醫(yī)保管理工作設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門或崗位，配備專業(yè)的醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)、醫(yī)保政策宣傳解讀、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等工作。組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保政策和報(bào)銷規(guī)定，規(guī)范診療行為，合理使用醫(yī)?；稹７e極配合醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算方式按照月度、季度或年度進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。具體結(jié)算周期由醫(yī)保部門與醫(yī)院協(xié)商確定。采用總額預(yù)付與按項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合的方式。在總額付費(fèi)指標(biāo)范圍內(nèi)，按照實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算；超出總額付費(fèi)指標(biāo)的部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)。2.結(jié)算流程醫(yī)院在每月（季、年）末，將當(dāng)月（季、年）的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料報(bào)送至醫(yī)保部門。醫(yī)保部門對醫(yī)院報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核通過后，按照約定的結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果反饋給醫(yī)院。醫(yī)院對結(jié)算結(jié)果如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與醫(yī)保部門進(jìn)行溝通協(xié)商，提出申訴。醫(yī)保部門將對申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并作出相應(yīng)處理。七、監(jiān)督考核與獎(jiǎng)懲1.監(jiān)督考核機(jī)制醫(yī)保部門建立健全對醫(yī)院的監(jiān)督考核機(jī)制，定期對醫(yī)院的總額付費(fèi)執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面進(jìn)行考核評估?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等）、費(fèi)用控制指標(biāo)（如次均費(fèi)用增長率、醫(yī)保基金使用率等）等。2.獎(jiǎng)勵(lì)措施對于在總額付費(fèi)管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)院，醫(yī)保部門給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)形式包括資金獎(jiǎng)勵(lì)、醫(yī)保政策傾斜等。例如，對醫(yī)?；鹗褂煤侠怼⑨t(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、患者滿意度好的醫(yī)院，在下一年度的總額付費(fèi)指標(biāo)確定時(shí)給予適當(dāng)上浮；對積極開展醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)新、取得顯著成效的醫(yī)院，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金。3.懲罰措施對違反總額付費(fèi)管理辦法、存在醫(yī)保違規(guī)行為的醫(yī)院，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰。懲罰措施包括扣減醫(yī)保費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、取消定點(diǎn)資格等。例如，對存在過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)院，按照違規(guī)金額的一定比例扣減醫(yī)保費(fèi)用，并責(zé)令限期整改；對整改不力的醫(yī)院，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議36個(gè)月；對情節(jié)惡劣、屢教不改的醫(yī)院，取消其定點(diǎn)資格。八、溝通與反饋1.定期溝通機(jī)制建立醫(yī)院與醫(yī)保部門的定期溝通機(jī)制，每月或每季度召開一次溝通協(xié)調(diào)會，共同商討總額付費(fèi)管理工作中存在的問題及解決方案。2.信息反饋渠道醫(yī)院要及時(shí)向醫(yī)保部門反饋總額付費(fèi)管理工作中的情況和問題，醫(yī)保部門也要及時(shí)向醫(yī)院通報(bào)醫(yī)保政策調(diào)整、基金運(yùn)行情況等信息。雙方應(yīng)保持信息暢通，共同推進(jìn)工作的順利開展。九、附則1.