第十三章

器質(zhì)性精神障礙知識目標(biāo)熟悉阿爾茨海默病患者的臨床表現(xiàn)掌握阿爾茨海默病患者的護(hù)理措施能力目標(biāo)能早期識別阿爾茨海默病患者素質(zhì)目標(biāo)關(guān)愛老年人心理健康學(xué)習(xí)目標(biāo)常見的腦器質(zhì)性精神疾病阿爾茨海默病血管性癡呆（多發(fā)梗死性癡呆）顱內(nèi)感染所致精神障礙腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙癲癇所致精神障礙阿爾茨海默病阿爾茨海默病阿爾茨海默病治療診斷臨床表現(xiàn)與分型定義護(hù)理病因與發(fā)病機制一組原因未明的原發(fā)性腦變性疾病A德國精神病理學(xué)家AloisAlzheimer(1906)首次報道B常起病于老年期或者老年前期C主要臨床表現(xiàn)為癡呆綜合征，以起病緩慢，逐漸加重、不可逆轉(zhuǎn)為主要特點D臨床上以智能障礙為主。占所有老年癡呆癥的60-70%E阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdiseaseＡＤ）阿爾茨海默病AD與年齡有關(guān)，患病率隨著年齡增加而上升3%19%47%臨床癥狀認(rèn)知功能減退生活能力逐漸下降精神行為癥狀認(rèn)知功能減退記憶障礙視空間和定向障礙言語障礙智力障礙早期近事記憶減退：剛說的話或剛做過的事轉(zhuǎn)眼就忘學(xué)習(xí)新知識困難，不能完成新任務(wù)丟三落四，購物付錢后忘記拿東西反復(fù)說同樣的話或問同樣問題，剛放下碗筷又要求吃飯，重復(fù)吃藥認(rèn)知功能減退記憶障礙——早期突出癥狀/核心癥狀認(rèn)知功能減退后期遠(yuǎn)事記憶減退記不住熟人的名字記不住自己的生日、家庭住址和生活經(jīng)歷嚴(yán)重時連愛人、子女的名字也記不住，出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu)記憶障礙——早期突出癥狀/核心癥狀患者常在熟悉的環(huán)境中迷失方向外出散步找不到回家的路在家中找不到廁所在哪里走錯自己的臥室認(rèn)知功能減退視空間和定向障礙不能精確臨摹簡單立體圖分不清季節(jié)和時間患者意識水平未受損言語障礙。特點：含糊、刻板啰嗦、不得要領(lǐng)先是：找詞困難、用詞不當(dāng)或張冠李戴繼之：命名失能（認(rèn)識但不能確切命名）最終：胡亂發(fā)聲，或緘默不語失認(rèn)：感覺功能正常，但不能認(rèn)識或鑒別物體失用：理解和運動功能正常，但不能執(zhí)行運動認(rèn)知功能減退智力障礙。表現(xiàn)：理解、推理判斷、抽象概括和計算等全面性智力減退如：患者說“我母親80歲了，我82歲”如：窗外雪花紛飛，患者堅持是夏季如：一斤鐵比一斤棉花重認(rèn)知功能減退妄想：被竊妄想、被害妄想幻覺：幻聽、幻視，如小矮人等錯認(rèn)：與畫中的人對話行為癥狀：怪異行為，如藏匿物品、撿垃圾、偷東西臨床癥狀——精神行為癥狀（BPSD）焦慮恐懼抑郁躁狂——攻擊行為人格改變：固執(zhí)、自我為中心、不知羞恥等臨床癥狀——精神行為癥狀（BPSD）其他癥狀：睡眠障礙：白天臥床、晚上到處活動，騷擾他人。災(zāi)難反映：激越行為，導(dǎo)致照護(hù)困難日落綜合征：白天煩躁、夜間失眠、定向障礙、激動猜疑等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：肌張力增高、震顫、動作遲緩等臨床癥狀——精神行為癥狀（BPSD）1.記憶障礙（核心癥狀）2.視空間和定向障礙3.言語障礙4.智力障礙（主要癥狀）5.感知覺障礙（幻覺）6.思維障礙（妄想）（伴隨癥狀）1.固執(zhí)偏激2.自私多疑3.不知羞恥（伴隨癥狀）（伴隨癥狀）1.怪異行為2.攻擊行為（伴隨癥狀）1.抑郁2.焦慮3.躁狂（伴隨癥狀）認(rèn)知癥狀情緒情感癥狀行為癥狀人格改變臨床表現(xiàn)

早期中期晚期病程分期臨床表現(xiàn)（早期）

1.早期突出癥狀/核心癥狀2.近事遺忘先出現(xiàn)(錯構(gòu)虛構(gòu)癥）1.2.3.記憶障礙

視覺空間定向能力受損（時間）人格改變臨床表現(xiàn)（早期）

這是我家小區(qū)嗎？唉，該往哪邊走呢？我剛剛吃了什么？我剛剛說了什么？......ABC...唉，記了這么多遍，怎么就是學(xué)不會呢？......哼，我的餅干，孫子要也不給！早上了，該去買菜啦?。ㄍ砩希┯洃浾系K（近事遺忘）時間定向障礙空間定向障礙人格改變記憶障礙（學(xué)習(xí)困難）臨床表現(xiàn)（中期）

記憶明顯受損（遠(yuǎn)期記憶力也受損）言語障礙（語義-命名-不知所云）失認(rèn)和失用全面性智能減退（理解、判斷、計算、概括等認(rèn)知均受損）妄想和情感障礙（災(zāi)難反應(yīng)）臨床表現(xiàn)（中期）

唉，我最拿手的紅燒肉怎么做來著？怎么不會了？你是誰？你有看見我兒子了嗎？（兒子）老伴，給我換一只這個這個......帶毛的筆呀?。ㄑ浪ⅲ?+7=？...10？誰說我記不得了，哼，胡說八道！記憶障礙（遠(yuǎn)事遺忘）情感障礙（災(zāi)難反應(yīng)）失用（智能障礙）計算（智能障礙）言語障礙-命名性失語（智能障礙）臨床表現(xiàn)（晚期）

智力嚴(yán)重衰退喪失行走能力、肢體強直、大小便失禁生活能力喪失常因壓瘡、骨折、肺炎等而死亡喪失語言功能............臨床表現(xiàn)（晚期）

發(fā)病多因素綜合作用所致：遺傳生物腦形態(tài)改變神經(jīng)生化病因家族聚集現(xiàn)象（3倍）。常染色體顯性基因。病因——遺傳因素中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿缺失A慢病毒感染C神經(jīng)因子減少E微量元素鋁硅蓄積B腦外傷D免疫老年斑免疫球蛋白F病因——軀體疾病高齡低教育水平喪偶獨居經(jīng)濟(jì)困難、生活顛沛病因——社會心理因素診斷金標(biāo)準(zhǔn)

死后腦解剖老年斑神經(jīng)細(xì)胞廣泛消失/變性神經(jīng)元纖維纏結(jié)腦皮質(zhì)萎縮里根總統(tǒng)在任期內(nèi)表現(xiàn)出AD的癥狀里根需要提示卡片才能完成演講會在白宮會議中打瞌睡。聽證會上的“記憶失?！庇浾哒写龝虾磺宓幕卮鹩袔状味紵o法認(rèn)出某些家庭成員案例：里根總統(tǒng)的病因分析A遺傳——里根總統(tǒng)的母親死于AD。B個人應(yīng)激模式1.里根總統(tǒng)在一個酗酒和經(jīng)濟(jì)窘迫的家庭環(huán)境中長大；2.巨大的工作壓力；3.經(jīng)歷了許多軀體創(chuàng)傷。里根小時候患上了支氣管肺炎，出現(xiàn)高燒和昏迷不醒在大約37歲的時候，里根患上了病毒性肺炎并幾乎因此而喪生。當(dāng)時他同樣也表現(xiàn)出了高燒、昏迷和寒戰(zhàn)的癥狀。1981年3月30日，里根總統(tǒng)遭到了槍擊。子彈擊中了里根的胸部，他因此大量失血，并在手術(shù)后出現(xiàn)了高燒和食欲不振。1989年，就在他結(jié)束第二任總統(tǒng)任期時一次墜馬事故造成硬腦膜下出血，并且也因此接受了手術(shù)。里根總統(tǒng)軀體創(chuàng)傷里根兩大貢獻(xiàn)1.極大地提高了公眾對這種病的認(rèn)識2.使人們敢于公開談?wù)撨@種疾病。ICD10癡呆不可逆緩慢退化無其它器質(zhì)性改變無卒中樣發(fā)作AD診斷標(biāo)準(zhǔn)畫鐘測驗（ClockDrawingTest,CDT）操作指導(dǎo)語：請畫出一個鐘表表盤，把數(shù)字標(biāo)在正確位置上，并請把指針標(biāo)于8點20分的位置。

4分評分法：畫出閉合的表盤1分全部12個數(shù)字均正確且無遺漏1分將數(shù)字安放在正確位置1分將指針安放在正確位置1分

簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)1目前尚無特效治療方法2早期發(fā)現(xiàn)并治療應(yīng)用恰當(dāng)?shù)乃幬?、心理治療、康?fù)治療等延緩病情進(jìn)展，降低死亡率治療治療要點011.藥物治療：乙酰膽堿酯酶抑制劑033.心理治療、康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)貫穿整個治療過程*家屬022.有精神癥狀者選用相應(yīng)的精神藥物日常生活中隨時記憶方法：讓病人關(guān)心日期、時間的變化鼓勵病人多與家屬和鄰居交談日常用物盡量讓病人自己取放陪同病人外出也盡量指導(dǎo)病人自己辨別方向等護(hù)理與照料（照護(hù)）采用何種護(hù)理與照料方式，綜合權(quán)衡照護(hù)方式患者病情嚴(yán)重程度原發(fā)疾病的性質(zhì)軀體一般健康狀況當(dāng)?shù)乩夏昙膊♂t(yī)療機構(gòu)的條件患者經(jīng)濟(jì)承受能力照護(hù)方式1癡呆程度輕，BPSD不明顯，可居家照料或入住有癡呆看護(hù)條件的養(yǎng)老院2癡呆程度重，BPSD不明顯，專人陪護(hù)或條件好的養(yǎng)老院3癡呆伴隨嚴(yán)重軀體疾病——綜合醫(yī)療機構(gòu)4癡呆伴明顯BPSD——精神病院5癡呆伴嚴(yán)重軀體疾病和明顯BPSD——綜合考慮護(hù)理與治療有關(guān)的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理人身安全護(hù)理病情觀察記錄護(hù)理措施A基礎(chǔ)護(hù)理B安全護(hù)理C心理護(hù)理1.生活2.飲食3.睡眠4.排泄1.防沖動2.感覺障礙3.防跌倒4.幻覺妄想5.保護(hù)性約束6.用藥護(hù)理1.尊重理解2.智能減退3.控制情緒4.集體活動5.自我料理生活起居睡眠護(hù)理飲食護(hù)理排泄護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理（詳見第九章）輕度：督促、輔導(dǎo)或協(xié)助患者完成日常生活的照料重度：看護(hù)者提供具體的生活照料生活照護(hù)原則①患者服藥時必須有人在旁陪伴，②伴有抑郁癥自殺傾向的患者，管理好藥品③遇到患者拒絕服藥時，耐心說服④臥床患者、吞咽困難的患者，研碎后溶于水中服用⑤昏迷的患者要通過鼻飼管注入藥物⑥患者服藥后常不能訴說其不適，細(xì)心觀察不良反應(yīng)藥物治療有關(guān)的護(hù)理跌倒/墜床的防范與護(hù)理噎食的防范與護(hù)理精神行為癥狀的安全護(hù)理譫妄狀態(tài)的安全防護(hù)癲癇患者的安全防護(hù)思考：安全護(hù)理患者入院時護(hù)理人員主動介紹自己，幫助盡快熟悉環(huán)境尊重理解患者，耐心傾聽患者訴說鼓勵患者表達(dá)自己的想法和需要正確提供信息、措詞簡短、速度慢、反復(fù)重復(fù)，不厭其煩教會患者自我調(diào)節(jié)和控制情緒的方法，如數(shù)數(shù)、深呼吸等鼓勵患者參與集體活動，培養(yǎng)愛好或?qū)W習(xí)新的技能心理護(hù)理軀體情況的變化反映了軀體疾病的演變行為習(xí)慣的改變反映了AD病情的進(jìn)展病情觀察與記錄

早期病人的護(hù)理要點？

中期病人的護(hù)理要點？晚期病人的護(hù)理要點？分組討論：01督促、輔導(dǎo)患者完成日常生活料理02人身安全照料（走失）03鼓勵康復(fù)鍛煉早期病人的護(hù)理要點01協(xié)助患者完成日常生活料理02人身安全照料（攻擊行為）03情緒護(hù)理中期病人的護(hù)理要點01提供全面的生活照料02預(yù)防各種并發(fā)癥03情感的支持晚期病人的護(hù)理要點床上洗頭、洗澡裝置地面防滑設(shè)施功能空間的設(shè)置……AD照護(hù)相關(guān)的專利和原則護(hù)理評價1、無意外事件的發(fā)生2、各種癥狀減輕、自理能力是否恢復(fù)3、飲食、睡眠、營養(yǎng)狀況有無好轉(zhuǎn)4、是否參加活動和訓(xùn)練血管性癡呆VD血管性（原名動脈硬化性）癡呆（vasculardementia，VD），包括多發(fā)腦梗塞性癡呆，在起病、臨床特點和病程上均與阿爾采末氏病性癡呆不同。鑒別點ADVD高血壓病史或卒中史無有病程特點起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展病情波動，階梯式惡化早期癥狀人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀全面性癡呆部分性癡呆-近記憶障礙人格與自知力較早喪失自知力自知力與人格相當(dāng)長時間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征早期常無早期常有腦影像等檢查彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數(shù)量表評分低于4分高于7分AD與VD鑒別標(biāo)準(zhǔn)與失智患者的溝通第二節(jié)軀體疾病所致精神障礙病因主要是軀體疾病發(fā)病因素

常見疾病軀體感染所致精神障礙內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙內(nèi)分泌障礙所致精神障礙結(jié)締組織疾病所致精神障礙軀體疾病癥狀、體