病歷書寫基本規(guī)范

高質(zhì)量的病歷來源于高原則、嚴規(guī)定。書寫完整規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本措施，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病歷的質(zhì)量是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢查原則之一。病歷質(zhì)量要點規(guī)范——符合衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)涵質(zhì)量——醫(yī)療質(zhì)量與安全告知與知情同意——醫(yī)患溝通病案質(zhì)量中常見缺陷的詳細體現(xiàn)病歷書寫的規(guī)范性規(guī)范使用醫(yī)學術語不精確非醫(yī)學術語，換言之就是不會使用醫(yī)學術語記錄與醫(yī)療或病情無關的內(nèi)容，體現(xiàn)出記錄的習慣性與隨意性涂改或不規(guī)范修改體現(xiàn)不精確或不合乎邏輯法律、法規(guī)的應用行業(yè)原則的體現(xiàn)十八項關鍵制度：首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度十八項關鍵制度：急危重患者急救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度十八項關鍵制度：新技術和新項目準入制度危急值匯報制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度病歷書寫時限規(guī)定入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完畢初次病程記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完畢出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完畢；出院病程記錄應在患者出院當日完畢死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完畢手術記錄應在對患者完畢手術后24小時內(nèi)完畢手術清點記錄應在手術結束后即時完畢病歷書寫時限規(guī)定上級醫(yī)師初次查房在患者入院后48小時內(nèi)完畢會診記錄在會診結束后即刻完畢急救應及時記錄，如來不及記錄時，應在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢，接班記錄應由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完畢轉(zhuǎn)出記錄應在患者轉(zhuǎn)出科室前完畢，轉(zhuǎn)入記錄于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢有創(chuàng)操作記錄應在操作結束后即刻完畢入院記錄主訴：指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。文字要簡要扼要，有高度的概括性。不能用診斷名稱來寫主訴，原則上檢查成果也不適宜成為主訴。（但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放療、化療者除外）主訴多于一項時，應按發(fā)病時間先后次序記述入院記錄現(xiàn)病史發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許的原因或誘因。重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后次序描述重要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩和或加劇原因，以及演變發(fā)展狀況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與重要癥狀之間的互相關系。入院記錄發(fā)病以來診治通過及成果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等狀況。入院記錄婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。尤其是有些疾病需要追溯到兩系三代入院記錄輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病有關的重要檢查及其成果。應分類按檢查時間次序記錄檢查成果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。初步診斷經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明?？创椴±龖谐鲆苍S性較大的診斷。入院記錄既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。再入院記錄患者因原有疾病復發(fā)（指同一種疾?。┰俅位蚨啻巫∪胪会t(yī)療機構時的記錄主訴：記錄患者本次入院的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間上次住院狀況：先將本次住院前歷次有關住院診治通過進行小結本次入院狀況：書寫本次入院的現(xiàn)病史初次病程記錄書寫意義：培訓醫(yī)師的循證醫(yī)學的能力充足的體現(xiàn)住院醫(yī)師的基本技能病案書寫技術培養(yǎng)醫(yī)師學會獨立思索，綜合分析病歷能力的鍛煉，能對疾病診斷開闊思緒初次病程記錄病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整頓后寫出本病例特性,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷根據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷根據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析診斷計劃：提出詳細的檢查及治療措施安排初次病程記錄點評與分析：時間不完整——往往時間只有年月日，不詳細到幾點幾分，有的甚至無時間。病例特點不簡要或重點不突出——篇幅長，贅述多，花費時間長，流于形式。擬診討論不詳細或不規(guī)范，思緒局限、層次不清。診斷計劃不詳細，治療原則不明確或診斷以外的內(nèi)容。病程記錄是醫(yī)生對疾病的再認識過程是病情的實際記錄是醫(yī)療質(zhì)量和學術水平的反應是醫(yī)療、教學、科研的寶貴資料是波及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要法律根據(jù)病程記錄時間——要注意病程記錄中時間記錄的精確完整性病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。時間是法律、法規(guī)、行業(yè)原則所規(guī)定必須記錄在病程中的。病程記錄規(guī)定：患者入院后、手術后、轉(zhuǎn)科接受后及產(chǎn)后前三天，每天至少一次病程記錄。病程記錄每天至少1次，記錄時間應當詳細到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容：平常病程記錄要反應出三級醫(yī)師查房內(nèi)容患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食狀況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的變化。各項化驗與特殊檢查成果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值。病程記錄內(nèi)容：新診斷確實定或原有診斷的修改；重要醫(yī)囑的更改；抗菌素延時使用的原因和根據(jù)。有創(chuàng)診斷操作或手術的通過狀況，治療的效果及其反應。會診成果及采納會診醫(yī)師意見及處理措施執(zhí)行狀況。向病人或家眷及有關人員簡介病情談話的內(nèi)容，并規(guī)定患者或家眷簽名。病程記錄有創(chuàng)診斷操作記錄：指在臨床診斷活動過程中進行的多種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完畢后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作環(huán)節(jié)、成果及患者一般狀況，記錄過程與否順利、有無不良反應，術后注意事項及與否向患者闡明，操作物去向及操作醫(yī)師簽名。病程記錄輸血記錄：輸血前五項檢查（乙肝五項、丙肝、HIV、梅毒抗體及肝功能）病程中應記錄患者輸血時狀況，有無輸血反應等。病程記錄會診記錄：常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完畢會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行狀況。病程記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄交接班記錄階段小結或月小結出院小結急救記錄（包括臨終記錄）急救記錄規(guī)定：應由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時，應在急救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。急救記錄包括一般急救記錄和死亡急救記錄。急救記錄病人住院期間突發(fā)意外或危重狀況，醫(yī)護人員對其實行的急救過程。要及時詳細，有持續(xù)性，準時間次序書寫，層次清晰，隨時記錄病人的病情變化，采用的有效措施及其效果；會診科室的意見及執(zhí)行狀況；向家眷交待病情變化的詳細內(nèi)容并要家眷簽字。體現(xiàn)其急救的及時性、持續(xù)性，不許夸張或淡化急救過程。急救記錄一般急救記錄：病人住院期間突發(fā)意外或危重狀況，醫(yī)護人員對其實行的有效的急救過程，每次急救要注明詳細時間（應詳細到分鐘）。及時詳細記錄觀測到的危重病人的病情變化、發(fā)作狀況、演變、及分析；會診意見及執(zhí)行狀況；有關檢查成果；采用的急救措施，效果及其緩和狀況。按急救前病情變化的時間次序，出現(xiàn)癥狀及生命體征變化，書寫要體現(xiàn)其急救的及時性、持續(xù)性。要記錄參與急救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。急救記錄臨終急救記錄：記錄時間要詳細到分鐘，詳細記錄病人的生命體征變化，急救方案的實行通過，急救措施等記錄要科學、嚴謹。詳細記錄急救全過程。急救持續(xù)時間，急救成果及死亡時間，死亡時間要精確。參與急救人員姓名、專業(yè)技術職稱；指導急救者姓名、專業(yè)技術職稱。死亡原因——死亡的直接原因三級醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房的重要性和意義已被醫(yī)務人員所接受和承認，它是集體勞動和智慧的成果，三級查房是臨床醫(yī)療的重要活動，三級查房制是病歷中重要記錄。通過三級查房記錄體現(xiàn)各級醫(yī)師醫(yī)療技術水平、責任制度、各科協(xié)作配合狀況、也體現(xiàn)醫(yī)院管理制度貫徹。記錄應客觀，實事求是，以便總結經(jīng)驗教訓，不停提高醫(yī)療質(zhì)量。三級醫(yī)師查房對所有責任病人做巡視查房，及時檢查診斷計劃的貫徹狀況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果。按規(guī)定書寫主治醫(yī)師的查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。按規(guī)定書寫主任醫(yī)師的查房記錄（每周至少一次），記錄患者病情變化狀況，分析其原因，所采用的處理措施及效果。每天至少完畢早晚查房各一次，如有重要的狀況要記入病程記錄中。三級醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房：初次查房應對病史、診斷及查體有無補充；病歷書寫與否規(guī)范進行審核檢查，提出深入的檢查和診斷計劃，盡量確實立診斷。平常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診斷原則與措施，評價診斷效果三級醫(yī)師查房主治醫(yī)師對患者應全面理解，尤其對新住院病人，對已明確診斷，治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導性分析或回憶性教學講解，做知識性、經(jīng)驗性總結。對危重疑難病例診斷不清，治療不順利者，可請示上級醫(yī)師或?qū)I(yè)組進行病例討論或?qū)ｎ}講座。規(guī)定對新住院病人４８小時內(nèi)有初次查房記錄，急危重患者隨時有主治醫(yī)師查房診治記錄。三級醫(yī)師查房主任醫(yī)師查房：一般患者應在病人入院72小時內(nèi)完畢初次查房，危重者48小時內(nèi)，特危重者例外。處理科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專業(yè)組人員一起討論。主持科內(nèi)外會診。有教學意識，并體現(xiàn)目前國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的新水平。三級醫(yī)師查房的作用保證醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全培養(yǎng)人才體現(xiàn)出不一樣醫(yī)師的崗位職責醫(yī)師本人也可以通過查房逐漸學習、實踐、積累臨床知識和經(jīng)驗。病例討論疑難病例討論——對確診困難或療效不確切病例討論的記錄術前討論記錄——因患者病情較重或手術難度較大以及探查術，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實行手術方式和術中也許出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。死亡病例討論記錄——在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。手術病歷記錄手術記錄：手術記錄的書寫者手術記錄不應遺漏重要環(huán)節(jié)的描述特殊置換物條形碼粘貼與麻醉記錄的一致性切忌涂改手術病歷記錄手術安全核查麻前麻后訪視記錄術者手術前看病人記錄手術清點記錄術后初次病程記錄出院記錄/死亡記