房顫的急診診斷與處理演講人：日期:目錄02急診房顫的臨床表現(xiàn)與診斷01房顫概述與流行病學(xué)03急診房顫的處理原則04抗凝治療與血栓預(yù)防05特殊人群與并發(fā)癥管理06案例分析與流程優(yōu)化01房顫概述與流行病學(xué)房顫的定義心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是一種常見(jiàn)的心律失常，表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞失去規(guī)律而快速的顫動(dòng)。病理生理機(jī)制房顫發(fā)生時(shí)，心房肌細(xì)胞失去正常的收縮和舒張功能，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血流淤滯、血流緩慢，容易形成血栓；同時(shí)，心房顫動(dòng)波可下傳至心室，引起心室率快速而不規(guī)則，影響心臟的泵血功能。定義與病理生理機(jī)制房顫的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，60歲以上的人群中，房顫的發(fā)病率高達(dá)1%以上。年齡分布房顫的發(fā)生與多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)，其中高血壓病是最常見(jiàn)的易并發(fā)房顫的心血管疾病。此外，冠心病、心肌病、心力衰竭等心臟疾病以及甲狀腺功能亢進(jìn)等非心臟疾病也可引發(fā)房顫?；A(chǔ)疾病關(guān)聯(lián)流行病學(xué)數(shù)據(jù)（年齡/基礎(chǔ)疾病關(guān)聯(lián)）房顫的危害（死亡率、栓塞風(fēng)險(xiǎn)）栓塞風(fēng)險(xiǎn)房顫患者的心房?jī)?nèi)血流緩慢、淤滯，容易形成血栓。血栓一旦脫落，可隨血液循環(huán)栓塞全身各處的血管，尤其是腦栓塞最為常見(jiàn)，可能導(dǎo)致患者偏癱、失語(yǔ)等嚴(yán)重后遺癥，甚至危及生命。死亡率Framingham研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者的死亡率較無(wú)房顫者高1.5～1.9倍，房顫是導(dǎo)致心臟病死亡的重要原因之一。02急診房顫的臨床表現(xiàn)與診斷房顫導(dǎo)致心輸出量下降，腦供血不足，出現(xiàn)頭暈癥狀。頭暈房顫使心臟泵血功能降低，長(zhǎng)期未控制易導(dǎo)致心力衰竭。心力衰竭01020304患者感到心跳加快，常伴有心前區(qū)不適或疼痛。心悸房顫時(shí)，心室率增快，心肌耗氧量增加，可出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難典型癥狀（心悸、頭暈、心力衰竭等）聽(tīng)診時(shí)心律絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱變化不定。P波消失，代之以小而規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定的f波，頻率約350～600次/分。心室率通常在100～160次/分之間，節(jié)律絕對(duì)不整齊。脈率小于心率，是房顫的重要體征之一。體格檢查與心電圖特征心率快而不規(guī)則心電圖特征心室率增快脈搏短絀鑒別診斷（與其他快速心律失常區(qū)分）與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心室率多為150～250次/分，節(jié)律規(guī)則，P波形態(tài)正常，QRS波群形態(tài)與時(shí)限多正常。與房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，P波形態(tài)與竇性者不同，但心房率多在100～250次/分之間，多發(fā)生于心肺疾病或洋地黃類藥物中毒患者。室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心室率通常在100～250次/分，P波正常，QRS波群形態(tài)畸形，多可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲與室性融合波。12303急診房顫的處理原則評(píng)估患者是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、休克等，以及心臟泵血功能是否受到影響。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，需緊急處理，如給予電復(fù)律、藥物復(fù)律或緊急心臟起搏等治療。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可進(jìn)一步評(píng)估房顫的持續(xù)時(shí)間、心室率、患者癥狀等，以決定下一步治療方案。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（穩(wěn)定vs不穩(wěn)定）藥物選擇可使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類藥物等，以控制心室率，減輕患者癥狀。心室率控制目標(biāo)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)將心室率控制在100次/分以下，以改善患者癥狀并減少心肌耗氧量。心室率控制（藥物選擇與目標(biāo)）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的房顫患者，可考慮復(fù)律治療。復(fù)律指征藥物復(fù)律，如使用伊布利特、普羅帕酮等；電復(fù)律，如體外直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏等。復(fù)律方法節(jié)律控制（復(fù)律指征與方法）04抗凝治療與血栓預(yù)防CHA?DS?-VASc評(píng)分應(yīng)用評(píng)估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者的年齡、性別、是否患有高血壓、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、血管疾病、心肌病等情況進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分≥2分的患者需進(jìn)行抗凝治療逐年評(píng)估并調(diào)整治療方案根據(jù)評(píng)分結(jié)果，將患者分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，評(píng)分≥2分的房顫患者需接受抗凝治療以預(yù)防卒中。CHA?DS?-VASc評(píng)分需每年評(píng)估一次，根據(jù)評(píng)分變化調(diào)整抗凝治療方案。123急診抗凝策略（肝素/新型口服抗凝藥）新型口服抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班等，具有抗凝效果穩(wěn)定、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能、與食物和藥物相互作用少的優(yōu)點(diǎn)。但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是大出血或顱內(nèi)出血。肝素治療對(duì)于緊急復(fù)律、心臟手術(shù)或華法林不能使用的患者，肝素可作為短期抗凝治療的選擇。但肝素需要注射，且存在出血等副作用。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED評(píng)分）評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者年齡、性別、腎功能、肝功能、卒中、胃腸道出血、肺出血、出血性疾病或出血傾向、用藥（如抗血小板藥物、非甾體抗炎藥等）等因素進(jìn)行評(píng)分。030201評(píng)分≥3分的患者需謹(jǐn)慎使用抗凝藥物評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)于評(píng)分≥3分的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗凝藥物，或采取相應(yīng)措施降低出血風(fēng)險(xiǎn)。定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分需定期評(píng)估，以指導(dǎo)臨床用藥和調(diào)整抗凝治療方案。05特殊人群與并發(fā)癥管理血壓控制對(duì)于心室率過(guò)快的房顫患者，應(yīng)使用藥物或非藥物手段控制心室率，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。心室率控制抗栓治療對(duì)于房顫合并高血壓的患者，應(yīng)評(píng)估其栓塞風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的抗栓治療方案，以預(yù)防腦卒中等栓塞事件的發(fā)生。對(duì)于房顫合并高血壓的患者，應(yīng)積極控制血壓，避免血壓升高導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)一步加劇房顫。合并高血壓/冠心病患者的處理房顫患者發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)盡早識(shí)別腦栓塞的癥狀，如突然出現(xiàn)的偏癱、失語(yǔ)、視力障礙等，以便及時(shí)采取干預(yù)措施。急性腦栓塞的識(shí)別與干預(yù)早期識(shí)別對(duì)于符合條件的房顫合并腦栓塞患者，可以進(jìn)行溶栓治療，以盡快恢復(fù)腦血流，減輕腦損傷。溶栓治療對(duì)于房顫合并腦栓塞的患者，應(yīng)根據(jù)栓塞的部位、大小以及患者的整體情況，決定是否需要抗凝治療，以預(yù)防再次栓塞的發(fā)生。抗凝治療房顫患者應(yīng)定期到心血管?？七M(jìn)行復(fù)診，評(píng)估病情變化情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于存在栓塞風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗栓治療，以降低栓塞事件的發(fā)生率。對(duì)患者進(jìn)行房顫相關(guān)的健康教育，提高患者對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)，了解房顫的危害及預(yù)防措施，提高患者的依從性。對(duì)于病情復(fù)雜或難以控制的房顫患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)院或心血管?？七M(jìn)行進(jìn)一步診治。長(zhǎng)期管理轉(zhuǎn)診建議規(guī)律復(fù)診長(zhǎng)期抗栓治療健康教育適時(shí)轉(zhuǎn)診06案例分析與流程優(yōu)化典型急診房顫病例分享病例一患者老年男性，有高血壓病史，因突發(fā)心悸、氣促入急診，心電圖診斷為房顫，經(jīng)緊急處理后癥狀緩解。病例二病例三患者中年女性，無(wú)心臟病史，因陣發(fā)性心悸、胸悶入急診，心電圖診斷為房顫，經(jīng)藥物復(fù)律后癥狀消失?；颊呃夏昱裕泄谛牟?、糖尿病等多種慢性疾病，因持續(xù)性房顫入急診，經(jīng)綜合治療后癥狀得到控制。123心血管內(nèi)科負(fù)責(zé)房顫的診斷、藥物治療及電生理檢查，確定治療方案。急診科負(fù)責(zé)房顫患者的首診處理，快速識(shí)別并穩(wěn)定患者生命體征，及時(shí)請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診。神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估房顫患者發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并給予相應(yīng)治療。外科對(duì)于需要手術(shù)治療的房顫患者，如左心耳封堵術(shù)等，提供手術(shù)治療方案。多學(xué)科協(xié)作處理要點(diǎn)急診房顫診療流程改進(jìn)建議完善房顫診療規(guī)范制定詳細(xì)的房顫診療流程，包括診斷、治療、隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)，提