溶血性貧血--課件第一頁，共68頁。溶血概論主要內(nèi)容定義分類溶血機(jī)制實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷2第二頁，共68頁。溶貧定義紅細(xì)胞遭破壞，壽命縮短，超過骨髓代償能力，引起貧血稱為溶血性貧血（HA）3第三頁，共68頁。

溶血性貧血分類按發(fā)病的急緩及持續(xù)時間分類：

急性溶血性疾病、慢性溶血性疾病按溶血發(fā)生的場所分類：

血管外溶血、血管內(nèi)溶血按發(fā)病機(jī)制分類：

①

紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷

紅細(xì)胞膜缺陷、酶缺陷和血紅蛋白缺陷三類②

外在因素4第四頁，共68頁。溶貧臨床分類

--紅細(xì)胞自身異常

紅細(xì)胞膜缺陷酶缺陷血紅蛋白缺陷5第五頁，共68頁。紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)示意圖6第六頁，共68頁。溶貧臨床分類

--紅細(xì)胞自身異常

紅細(xì)胞膜異常1.遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥2.獲得性膜異常：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）7第七頁，共68頁。溶貧臨床分類

--紅細(xì)胞自身異常

酶缺陷紅細(xì)胞膜缺陷酶缺陷血紅蛋白缺陷8第八頁，共68頁。溶貧臨床分類

--紅細(xì)胞自身異常

紅細(xì)胞酶缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏蠶豆病；藥物性誘發(fā)型，等9第九頁，共68頁。溶貧臨床分類

--紅細(xì)胞自身異常

--血紅蛋白缺陷紅細(xì)胞膜缺陷酶缺陷血紅蛋白缺陷10第十頁，共68頁。血紅蛋白組成四個珠蛋白肽鏈每個珠蛋白肽鏈含一個血紅素血紅素是鐵原子和原卟啉Ⅸ復(fù)合物11第十一頁，共68頁。血紅蛋白結(jié)構(gòu)示意圖12第十二頁，共68頁。紅細(xì)胞自身異常

珠蛋白合成數(shù)量異常地中海貧血：

α地中海貧血β地中海貧血13第十三頁，共68頁。紅細(xì)胞自身異常

--珠蛋白分子結(jié)構(gòu)異常鐮狀細(xì)胞貧血14第十四頁，共68頁。紅細(xì)胞自身異常

血紅素異常卟啉病15第十五頁，共68頁。血管內(nèi)溶血機(jī)制1.血管內(nèi)溶血：溶血發(fā)生在血管內(nèi)，如PNH2.紅細(xì)胞破壞血紅蛋白血癥血紅蛋白尿

結(jié)合珠蛋白+

在肝臟清除3.部分血紅蛋白被腎小管吸收分解，鐵蛋白或含鐵血黃素沉積在上皮細(xì)胞含鐵血黃素尿

16第十六頁，共68頁。血管外溶血機(jī)制常見于自身免疫性溶血、遺傳球形細(xì)胞增多癥主要在脾臟破壞血紅蛋白血紅素卟啉游離膽紅素結(jié)合膽紅素膽道排除珠蛋白

鐵糞膽元腸肝循環(huán)尿膽原17第十七頁，共68頁。血管內(nèi)溶血檢查血清游離血紅蛋白血清結(jié)合珠蛋白尿常規(guī)隱血陽性、尿蛋白陽性、紅細(xì)胞陰性18第十八頁，共68頁。紅細(xì)胞外部異常所致溶貧免疫性HA：自身免疫性溶貧（AIHA）；血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒HA血管性HA：微血管性HA、機(jī)械性生物因素：瘧疾、蛇毒物理化學(xué)因素：燒傷、血漿滲透壓改變19第十九頁，共68頁。原位溶血巨幼細(xì)胞貧血、骨髓增生異常綜合征等因造血有缺陷，幼紅細(xì)胞成熟前已在骨髓內(nèi)破壞，稱為無效紅細(xì)胞生成或原位溶血，可伴有黃疸20第二十頁，共68頁。血管外溶血實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清膽紅素：溶血伴有黃疸稱溶血性黃疸，以游離膽紅素為主2.尿常規(guī)：尿膽原增高、陽性；膽紅素陰性21第二十一頁，共68頁。紅系代償性增生11.網(wǎng)織紅細(xì)胞增高：5%-20%2.外周血涂片：可見幼紅細(xì)胞，甚至幼粒細(xì)胞22第二十二頁，共68頁。紅系代償性增生23.骨髓：紅細(xì)胞比例增高，粒紅比倒置4.部分紅細(xì)胞：含核碎片—Howell-Jolly小體，Cabot環(huán)23第二十三頁，共68頁。血管外紅細(xì)胞破壞

黃疸代謝圖24第二十四頁，共68頁。診斷1.病史：理化、感染和輸血；家族史：遺傳性HA2.急慢性HA臨床表現(xiàn)，紅細(xì)胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償增生及紅細(xì)胞缺陷壽命縮短25第二十五頁，共68頁。診斷

---溶血主要發(fā)生場所分類血管內(nèi)：異型輸血、PNH血管外：自身免疫性HA，紅細(xì)胞膜、酶、血紅蛋白異常26第二十六頁，共68頁。鑒別診斷1.貧血及網(wǎng)織紅增高：失血性、缺鐵性或巨幼貧恢復(fù)期2.幼粒幼紅性貧血伴網(wǎng)織紅增高：骨髓轉(zhuǎn)移瘤3.非膽紅素尿性黃疸：家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）27第二十七頁，共68頁。28第二十八頁，共68頁。自身免疫性溶血性貧血

(AIHA)自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面而引起的一種HA溫抗體型AIHA和冷抗體型AIHA29第二十九頁，共68頁。溶貧各論AIHAPNH30第三十頁，共68頁。溫抗體型AIHA發(fā)病機(jī)制病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療31第三十一頁，共68頁。發(fā)病機(jī)制抗體（主要為IgG）結(jié)合于紅細(xì)胞表面，IgG的Fc段與單核-巨噬細(xì)胞上的Fc受體結(jié)合，引起吞噬，即血管外溶血。32第三十二頁，共68頁。IgG與紅細(xì)胞結(jié)合示意圖33第三十三頁，共68頁。巨噬細(xì)胞結(jié)合致敏紅細(xì)胞圖34第三十四頁，共68頁。紅細(xì)胞破壞場所單核-巨噬細(xì)胞脾臟肝臟35第三十五頁，共68頁。溫抗體型AIHA發(fā)病機(jī)制病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療36第三十六頁，共68頁。AIHA病因1.感染：特別是病毒2.結(jié)締組織?。篠LE3.腫瘤：慢淋，淋巴瘤、骨髓瘤4.藥物：青霉素、頭孢菌素37第三十七頁，共68頁。溫抗體型AIHA發(fā)病機(jī)制病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療38第三十八頁，共68頁。臨床表現(xiàn)病情可重可輕、可緩可急急性起病、病情兇猛，危及生命，多見于嚴(yán)重病毒感染之后慢性隱匿起病、病情逐漸進(jìn)展，往往繼發(fā)于自身免疫性疾?。⊿LE）、淋巴瘤，CLL39第三十九頁，共68頁。臨床表現(xiàn)貧血癥狀溶血產(chǎn)物導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生變化40第四十頁，共68頁。臨床表現(xiàn)

--貧血乏力、頭暈、活動后氣急心功能不全41第四十一頁，共68頁。臨床表現(xiàn)

--溶血代謝產(chǎn)物發(fā)熱、黃疸、尿色深、腹痛及血栓性靜脈炎42第四十二頁，共68頁。合并血小板減少免疫性溶貧

+Evans綜合征免疫性血小板減少（ITP)43第四十三頁，共68頁。溫抗體型AIHA發(fā)病機(jī)制病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療44第四十四頁，共68頁?？谷饲虻鞍自囼?yàn)

（Coombs試驗(yàn)）45第四十五頁，共68頁。AIHA分型

--根據(jù)cooms試驗(yàn)根據(jù)抗體類型分為IgG型

C3型

IgG和C3型46第四十六頁，共68頁。溫抗體型AIHA發(fā)病機(jī)制病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療47第四十七頁，共68頁。AIHA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、貧血2、脾臟腫大3、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)升高（再障危象時可明顯降低）4、高膽紅素血癥（間接膽紅素為主）和（或）高血紅蛋白癥5、骨髓：多呈增生性貧血（紅系以中幼紅為主）骨髓象；再障危象時可呈再生障礙性貧血的骨髓改變。6、尿：高尿膽原或高游離HB或高含鐵血黃素7、Coombs試驗(yàn)陽性48第四十八頁，共68頁。溫抗體型AIHA發(fā)病機(jī)制病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療49第四十九頁，共68頁。AIHA治療原則1.腎上腺糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松作用機(jī)理：1）抑制抗體產(chǎn)生

2）減低抗體對紅細(xì)胞親和力

3）減低巨噬細(xì)胞破壞紅細(xì)胞2.大劑量免疫球蛋白或血漿置換3.脾臟切除50第五十頁，共68頁。AIHA治療原則4.免疫抑制劑指征：

1）糖皮質(zhì)激素和脾切除不緩解

2）脾切除禁忌

3）強(qiáng)的松需要10mg/天維持常用藥物：環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、美羅華5.輸血：洗滌紅細(xì)胞51第五十一頁，共68頁。預(yù)后少數(shù)急性感染之后的溫抗體AIHA可以是一過性多數(shù)原發(fā)性溫抗體AIHA慢性，難以根治，病程長，病死率約50%某些繼發(fā)性溫抗體AIHA隨原發(fā)病控制而控制52第五十二頁，共68頁。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

簡介1.后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷2.慢性血管內(nèi)溶血性貧血3.臨床主要以慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿?yàn)樘卣?3第五十三頁，共68頁。PNH發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞PIG-A基因突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）錨磷脂合成障礙GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜，稱GPI連接蛋白54第五十四頁，共68頁。PNH的性質(zhì)

獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病異常克隆不具有自主無限擴(kuò)增特性部分病例可以自愈

55第五十五頁，共68頁。PNH發(fā)病機(jī)制

---GPI連接蛋白衰變加速因子：C3轉(zhuǎn)化酶decayingacceleratingfactor,DAF,CD55反應(yīng)性溶血膜抑制物：membraneinhibitionofreactivelysis，MIRL,膜攻擊復(fù)合物的抑制因子,CD59這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊,是補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白56第五十六頁，共68頁。臨床表現(xiàn)貧血血紅蛋白尿：醬油或濃茶，急性發(fā)作有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、腹痛出血黃疸肝脾腫大57第五十七頁，共68頁。臨床合并癥感染：我國PNH死亡主因血栓形成：歐美多，主死因膽結(jié)石腎功能衰竭心衰58第五十八頁，共68頁。PNH轉(zhuǎn)化MDS白血病再生障礙性貧血59第五十九頁，共68頁。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗(yàn)：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）：＋7.膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏60第六十頁，共68頁。再障-PNH綜合征再障-PNHPNH-再障PNH伴有再障特征再障伴PNH特征61第六十一頁，共68頁。鑒別診斷MDSAA62第六十二頁，共68頁。治療11、輸血：洗滌紅細(xì)胞（減少補(bǔ)體）2、控制溶血發(fā)作：碳酸氫鈉糖皮質(zhì)激素（減輕減少溶血）右旋糖酐（阻止血紅蛋白尿發(fā)作，但當(dāng)心出血）63第六十三頁，共68頁。治療23、促進(jìn)紅細(xì)胞生成：雄激素（促進(jìn)造血，但紅細(xì)胞膜仍缺陷鐵劑（具有氧化損傷破壞紅細(xì)胞，小劑量）4、血栓：肝素、華法林、阿司匹林64第六十四頁，共68頁。治療35、異基因造血干細(xì)胞移植6、環(huán)孢素7、其他：補(bǔ)葉酸65第六十五頁，共68頁。預(yù)后本病的預(yù)后取決于：①對補(bǔ)體敏感的細(xì)胞數(shù)量；