急性胰腺炎的診治

急性胰腺炎的定義急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活而發(fā)生自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上可分為輕型和重型，前者多見(jiàn)，占80%左右，預(yù)后良好；后者少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重，死亡率達(dá)10%-20%。急性胰腺炎病因膽總管結(jié)石急性胰腺炎分類病理分類法：水腫型和壞死型。病因分類法：膽石性、酒精性、家族高脂血癥性、外傷性等。臨床分類法：輕型胰腺炎和重癥胰腺炎。輕型急性胰腺炎急性起病，常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。無(wú)臟器功能障礙，不存在胰腺壞死、膿腫或假性囊腫。對(duì)臨床治療反響良好，病癥、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可迅速恢復(fù)正常。重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥，或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱和消失?？砂榘l(fā)一個(gè)和多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝紊亂，包括高血糖、低血鈣。爆發(fā)性急性胰腺炎急性胰腺炎分期急性反響期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期：2周-2月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染〔后期〕或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。剩余感染期：2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。急性胰腺炎臨床診斷典型上腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限3倍以上CT特征性的影像學(xué)改變◆具備上述2項(xiàng)即可診斷APSAP臨床評(píng)分系統(tǒng)Ranson’sign3APACHE-Ⅱ8Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)InadmissionDuringinitial48hAge>55years.Hctdecreaseof>10vol%WBC>16.0109/L..BUNincreaseof>5mg/dlGlucose>11.1mmol/L..Ca2+<2..0mmol/LLDL>350u/L.Pao2<60mmHgAST>250u/L.Basedeficit>4mEq/L.Fluidsequestration>6L

重癥急性胰腺炎影像學(xué)檢查膽源性急性胰腺炎(入院時(shí))男性，47歲Ransonsigns:4CT平掃見(jiàn)胰腺?gòu)浡阅[大，胰周有大量液體積聚。膽源性急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見(jiàn)液性壞死胰尾周圍脂肪結(jié)節(jié)壞死膽源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增強(qiáng)CT原壞死處形成假性囊腫Balthazar-RansonGradingSystemA:Normalappearingpancreas.B:Focalordiffuseenlargementofthepancreas.C:Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges(“Stranding〞).D:Fluidcollectioninasinglelocation,usuallywithintheanteriorpararenalspace.E:Twoormorefluidcollectionsnearthepancreasand/orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas.nBalthazar-Ranson(C級(jí))Balthazar-Ranson(D級(jí))Balthazar-Ranson(E級(jí))Blackbars=complicationswhitebars=mortality.局部并發(fā)癥-急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程早期，為于胰腺內(nèi)或胰周，無(wú)囊壁包裹的液體積聚。輕型或重癥AP均可發(fā)生.通?？坑跋駥W(xué)檢查〔B超、CT〕發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無(wú)明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸收，少數(shù)可開(kāi)展為急性胰腺假性囊腫或胰腺膿腫。急性液體積聚局部并發(fā)癥-胰腺壞死指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死可分為感染性胰腺壞死和無(wú)菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最正確方法:胰腺實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化區(qū)≥3cm或30%胰腺無(wú)強(qiáng)化。胰腺壞死與死亡率、并發(fā)癥Blackbars=complicationswhitebars=mortality.局部并發(fā)癥-急性胰腺假性囊腫急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。假性囊腫的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多數(shù)假性囊腫是無(wú)菌的，當(dāng)繼發(fā)感染，假性囊腫改稱胰腺膿腫。多數(shù)假性囊腫通過(guò)影像學(xué)檢查確定診斷。急性胰腺假性囊腫局部并發(fā)癥-胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。發(fā)生于急性胰腺炎后期，常在發(fā)病后4-6周形成。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成，少數(shù)由假性囊腫合并感染所致。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，含極少或不含胰腺壞死組織，這有別于感染性壞死。急性胰腺炎的鑒別診斷高淀粉酶血癥胰腺疾病ERCP和膽總管結(jié)石急性胃腸炎炎癥性腸病活動(dòng)性肝炎和肝硬化糖尿病酮癥酸中毒高淀粉酶血癥惡性腫瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、結(jié)腸癌、多發(fā)性骨髓瘤等。巨淀粉酶血癥-SLE、類風(fēng)關(guān)、惡性腫瘤，也見(jiàn)于少數(shù)正常人。S-淀粉酶升高為主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、異位妊娠破裂、神經(jīng)性厭食等。重癥急性胰腺炎的監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)提示病情嚴(yán)重1.循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓<12mmHg,HR>130次/分，有心律失常。2.呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg,R>35次/分，呼吸困難，可能存在ARDS。3.腎功能：尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐明顯升高。4.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙〔胰性惱病〕。5.消化系統(tǒng)：腹部膨脹，有血性腹水，彌漫性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。6.生化指標(biāo)：血糖>11.0mmoi/L;血鈣<2.0mmol/L急性胰腺炎的一般治療原那么禁食、胃腸減壓?？刂铺弁囱a(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。營(yíng)養(yǎng)支持--禁食1周以上需EN或TPNMAP的處理原那么補(bǔ)充液體監(jiān)測(cè)病情變化

膽源性胰腺炎的治療非膽源性重癥急性胰腺炎的治療首先判斷是否感染臨床診斷：T>38.5℃,WBC>15109,體檢有明顯腹膜炎體征，腹膜刺激病癥大于兩個(gè)象限。細(xì)針穿刺：CT導(dǎo)引下細(xì)針穿刺涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌者。禁食胃腸減壓抗胰酶藥物

補(bǔ)充晶體和膠體及糾正電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持：TPN和/或EN預(yù)防感染：應(yīng)選用能透過(guò)血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑。腹脹可用生大黃15克胃管內(nèi)灌注，每天兩次；中藥皮硝500克全腹外敷，每天兩次。腹腔大量積液伴嚴(yán)重毒血病癥可加作腹腔灌洗。急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥重癥ABP伴膽道梗阻在48hr內(nèi)行急診ERCP治療已成一線治療方案輕癥ABP一般不推薦在急性發(fā)作時(shí)行ERCP，在發(fā)作過(guò)后2-4周內(nèi)行膽囊切除。ABP介入治療指征T≥38℃血清膽紅素≥2.2mg/dl膽管擴(kuò)張≥11mmB超提示膽管結(jié)石ABP內(nèi)鏡治療方法ERCP+EST+取石ERCP+EST+取石+ENBDERCP+ENBD內(nèi)鏡治療ABP療效縮短平均住院天數(shù)死亡率下降并發(fā)癥發(fā)生率降低全身并發(fā)癥的處理休克-迅速補(bǔ)液，必要時(shí)輸入白蛋白。ARDS-血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，合理氧療，呼吸機(jī)輔助呼吸(PEEP)保持Pao2>60mmHg,氧飽和度>90%以上。腎衰-腹膜透析或血液透析。低鈣血癥-靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml/次，每天1-3次。高糖血癥-血糖>11.0mmol/L時(shí)應(yīng)使用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。急性液體積聚80%-85%自行吸收10%-20%開(kāi)展成假性囊腫或胰腺膿腫急性期無(wú)需處理胰腺假性囊腫的處理胰腺膿腫的處理SAP的營(yíng)養(yǎng)支持TPNENTPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施由醫(yī)師和護(hù)士組成專門(mén)營(yíng)養(yǎng)小組全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點(diǎn)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的必要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的減少細(xì)菌移位提供腸道營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫功能維護(hù)腸粘膜屏障功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺分泌的影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的組成蛋白質(zhì)、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。腸內(nèi)喂養(yǎng)部位空腸管飼對(duì)胰腺幾無(wú)刺激。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性Eatock等對(duì)26例SAP患者在人院后48h內(nèi)即通過(guò)鼻小腸管給予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的過(guò)程中，EN末使AP的病情惡化，提示對(duì)SAP患者早期進(jìn)行EN是平安的?！狤atockFC.Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJpancreatol,2000，28:23-29．