支氣管哮喘課件樂昌講課用詳解演示文稿第一頁(yè)，共八十頁(yè)。優(yōu)選支氣管哮喘課件樂昌講課用第二頁(yè)，共八十頁(yè)。第三頁(yè)，共八十頁(yè)。

支氣管哮喘是一種什么樣的疾??？第四頁(yè)，共八十頁(yè)。支氣管哮喘由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。第五頁(yè)，共八十頁(yè)。概Normal

bronchioles

ChronicInflammation

慢性氣道炎癥是哮喘的本質(zhì)第六頁(yè)，共八十頁(yè)。Bronchoconstriction

氣道高反應(yīng)性是哮喘的病生特征第七頁(yè)，共八十頁(yè)。

新西蘭:11%

歐洲:13.5%

太平洋島嶼：65%

中國(guó):1%-4%普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村兒童多于成人中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3000萬(wàn)全球保守估計(jì)至少有哮喘患者3億以上全球哮喘患病率

第八頁(yè)，共八十頁(yè)。

室內(nèi)環(huán)境污染吸煙影響工業(yè)污染等哮喘發(fā)病率上升原因第九頁(yè)，共八十頁(yè)。

病因與機(jī)制患哮喘的偏是我？第十頁(yè)，共八十頁(yè)。

哮喘易感人群病因（etiology）+遺傳因素環(huán)境因素每次哮喘發(fā)病扳機(jī)第十一頁(yè)，共八十頁(yè)。常見誘發(fā)因素第十二頁(yè)，共八十頁(yè)。第十三頁(yè)，共八十頁(yè)。免疫學(xué)機(jī)制(IgE-mediatedallergy)氣道炎癥

(chronicinflammation)氣道高反應(yīng)性(bronchialhyper-responsiveness)神經(jīng)機(jī)制

(neuromechanism)

發(fā)病機(jī)制(pathogenesis)第十四頁(yè)，共八十頁(yè)。

致敏期(sensitizingstage)免疫學(xué)機(jī)制Th2Bcell特異性IgE抗原信息與肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞表面R交聯(lián)激活I(lǐng)L-4,IL-5,IL-10和IL-13第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。變應(yīng)原與IgE交聯(lián)激活酶原活性靶細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、LTS、PG、5-羥色胺、PAF、等介質(zhì)到細(xì)胞外再次攻擊期（provokingstage）第十六頁(yè)，共八十頁(yè)。

支氣管平滑肌收縮、痙攣毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性腺體分泌增多炎細(xì)胞在氣道內(nèi)浸潤(rùn)效應(yīng)期(effectivestage)第十七頁(yè)，共八十頁(yè)。

氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在

（如：LTs,PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）氣道炎癥

(chronicinflammation)第十八頁(yè)，共八十頁(yè)。Acuteonchronicinflammation慢性炎癥氣道重塑急性炎癥

發(fā)作時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。氣道高反應(yīng)性

(bronchialhyper-responsiveness）是哮喘患者的共同病理生理特征

氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素參與其中第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。

神經(jīng)機(jī)制(neuromechanism)

膽堿能神經(jīng)----迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)-

腎上腺素能神經(jīng)---β-腎上腺素受體功能低下

NANC神經(jīng)系統(tǒng)第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。迷走N交感N肥大細(xì)胞上M受體GTPcGMP（+）ATPcAMP/cGMPADP（+）支氣管平滑肌收縮

受體cAMP介質(zhì)釋放氣管收縮

神經(jīng)纖維（NANC）

神經(jīng)肽類神經(jīng)激肽A、BP物質(zhì)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。氣道狹窄哮喘臨床癥狀的最主要病理基礎(chǔ)平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建（塑）肺實(shí)質(zhì)彈性支持消失可逆不完全可逆不可逆早期（輕度）中度晚期（重度）

第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。病理(pathology)

過度充氣氣道壁炎細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管平滑肌痙攣粘膜充血水腫杯狀細(xì)胞增生，分泌物滁留第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)。

喘息(wheezing)

呼吸困難(breathlessness)

胸悶(chesttightness)

咳嗽(cough)

夜醒（nighttimeawakening）

反復(fù)發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性典型表現(xiàn)（typicalsymptoms）第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。

過度充氣狀態(tài)兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據(jù)嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)寂靜胸（silentchest）奇

脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺

體征(physicalsigns)第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。發(fā)病特征發(fā)作性

-遇誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重時(shí)間節(jié)律性

-常在夜間及凌晨發(fā)作或加重季節(jié)性

-常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重可逆性

-平喘藥通常能緩解癥狀，可有明顯的緩解期第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。咳嗽變異性哮喘（CVA）以慢性咳嗽作為其唯一或主要癥狀。CVA在兒童常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常。對(duì)CVA患者檢查其肺功能的變異率、氣道高反應(yīng)性和檢測(cè)痰液中的嗜酸細(xì)胞是很必要的。CVA應(yīng)與嗜酸細(xì)胞性支氣管炎相鑒別。后者也有咳嗽和痰液嗜酸細(xì)胞增加，但肺通氣功能和氣道反應(yīng)性正常。第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。

痰檢查(sputumexamination)

呼吸功能測(cè)定(pulmonaryfunctiontests

)

胸部X線(CXR)

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

(arterialbloodgasanalysis)

特異性變應(yīng)原檢測(cè)(allergen

examination)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

(investigations)第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。呼吸功能測(cè)定(pulmonaryfunctiontests)

通氣功能測(cè)定

-阻塞性通氣功能障礙支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+）--高反應(yīng)性

-組胺吸入，F(xiàn)EV1下降﹥20%

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）--可逆性

-吸入支氣管舒張劑后FEV1改善≥12％(或≥200mＬ)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。

PEF晝夜變異率≥20%。--變異性第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。PEF晝夜變異率第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。

反映呼氣流速的指標(biāo)明顯下降

-FEV1，PEF，F(xiàn)EV1/FVC%，MMEF

反映充氣狀態(tài)指標(biāo)增加

-RV,RV/TLC,TLC，F(xiàn)RC

通氣功能測(cè)定第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。[實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查]

七、24小時(shí)呼氣峰速（PEF）變異率測(cè)定

采用微型峰流速儀監(jiān)測(cè)

計(jì)算方法為：

PEF最高－PEF最低

24小時(shí)PEF變異率=×100%

?（PEF最高+PEF最低）

若變異率≥20%

則為陽(yáng)性第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。[實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查]

五、支氣管激發(fā)試驗(yàn)

哮喘緩解期（試驗(yàn)前FEV1占預(yù)計(jì)值≥70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測(cè)得PC20（FEV1下降20%所需激發(fā)濃度），當(dāng)PC20≤8mg/ml，則表示氣道反應(yīng)性增高。六、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

若患者的基礎(chǔ)FEV1≤60%正常預(yù)計(jì)值，可吸入200-400ugβ2受體激動(dòng)劑（舒喘靈或叔丁喘靈）后10-20分鐘測(cè)定FEV1，若FEV1增加≥15%，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml，則為陽(yáng)性。第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。典型肺功能(FEV1)曲線1Time(秒)2345FEV1肺容量正常人哮喘患者（使用支氣管擴(kuò)張劑后）哮喘患者（使用支氣管擴(kuò)張劑前）Note:EachFEV1curverepresentsthehighestofthreerepeatmeasurements第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。048121620240100200300400500600重癥哮喘COPD夜間哮喘發(fā)作正常人時(shí)間PEF第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。

發(fā)作期

-呼吸性堿中毒（PaCO2，PH）

-低氧甚至呼衰（PaO2）

--PaCO2，提示病情嚴(yán)重

arterialbloodgasanalysis第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。過敏原皮膚試驗(yàn):

該試驗(yàn)簡(jiǎn)便、迅速、便宜、特異性高。但如果操作不當(dāng)，可出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。測(cè)定血清特異性IgE:

不比皮試結(jié)果更可靠，花費(fèi)要高很多。該試驗(yàn)用于評(píng)估變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)的主要缺點(diǎn)是結(jié)果陽(yáng)性并不意味著該患者在自然情況下也出現(xiàn)導(dǎo)致哮喘癥狀的變態(tài)反應(yīng)，某些患者盡管血清中有特異性IgE，但不引起任何臨床癥狀。僅僅測(cè)定血清中總IgE對(duì)于特應(yīng)癥的診斷沒有價(jià)值。第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。診斷(diagnose)

病史---誘因及反復(fù)發(fā)作史體征---雙肺哮鳴音

緩解方式---自行或治療緩解排除其它---排他確診試驗(yàn)---確證第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。支氣管哮喘的分期

急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮,尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/ｍｉｎ輔助呼吸肌活動(dòng)常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及三凹征哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無,<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ無,提示呼吸肌疲勞用β2后ＰＥＦ預(yù)>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/ｍｉｎ計(jì)值或個(gè)人最佳值%或作用時(shí)間<2ｈＰａＯ2(吸空氣)正常≥60ｍｍＨｇ<60ｍｍＨｇＰａＣＯ2<45ｍｍＨｇ≤45ｍｍＨｇ>45ｍｍＨｇＳａＯ2(吸空氣,%)>9591～95≤90ｐＨ降低第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。≥預(yù)計(jì)值的80%PEF變異率<20%≤2次/月<1次/周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常一級(jí)間歇發(fā)作≥預(yù)計(jì)值的80%PEF變異率20~30%>2次/周≥1次/周但<1次/日二級(jí)輕度持續(xù)>預(yù)計(jì)值的60%<預(yù)計(jì)值的80%PEF變異率>30%>1次/周每日有癥狀每日應(yīng)用

2

激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)三級(jí)中度持續(xù)預(yù)計(jì)值的60%PEF變異率>30%頻繁連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)PEF或FEV1夜間癥狀癥狀哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床征象

病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級(jí)內(nèi)

*…病人處于任何一種嚴(yán)重度水平，甚至間歇性哮喘，都可以發(fā)生嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)。哮喘控制等級(jí)（06GINA）臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制的表現(xiàn)活動(dòng)受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無每年≥1次*任何1周有1次***患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，都必須對(duì)維持治療方案進(jìn)行分析回顧，以確保治療方案的合理性。**依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。***肺功能結(jié)果對(duì)5歲及以下的兒童的并不可靠。第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。

鑒別診斷differentialdiagnosis第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。病史

心臟病史

過敏史癥狀

混合性呼吸困難

呼氣性呼吸困難

咳粉紅色泡沫痰

咳少量白色粘痰體征

兩肺底對(duì)稱濕羅音

兩肺滿布哮鳴音

少量哮鳴音X線

心臟增大，肺淤血

肺過度充氣征治療

可用氨茶堿、嗎啡

可用氨茶堿，腎上腺素

禁用

腎上腺素

嗎啡左心衰支氣管哮喘第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。年齡

多中年以后發(fā)病兒童、青少年為主發(fā)病呈漸進(jìn)性呈發(fā)作性病因與香煙等有害顆粒相關(guān)

過敏原多種癥狀咳痰喘無晝夜差別晝輕夜重治療對(duì)激素、舒張劑一般反應(yīng)良好肺功能氣流受限不完全可逆完全可逆COPD支氣管哮喘第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。并發(fā)癥

(complications)

氣胸及縱隔氣腫肺不張肺心病第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。治療第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。

治療(management)

不能根本治愈，但可以完全控制

NHLBI/WHO制定的GINA，

(GlobalInitiativeForAsthma)

已成為目前防止哮喘的指南。第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。哮喘現(xiàn)代治療特點(diǎn)教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一緩解期抗炎治療已成為哮喘病治療的主要措施吸入治療已成為哮喘現(xiàn)代治療中的主要用藥方式根據(jù)病情采用階梯治療方案預(yù)防措施在哮喘病現(xiàn)代治療中占有重要地位第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。治療原則

脫離變應(yīng)原——最有效的方法

藥物治療——緩解藥物和控制藥物控制藥物:

每日長(zhǎng)期應(yīng)用藥物，通過其抗炎作用達(dá)到哮喘的臨床控制

緩解藥物:

按需使用藥物，快速緩解支氣管平滑肌痙攣和臨床癥狀

第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。常用藥物

控制藥物吸入型皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑茶堿色甘酸類全身性皮質(zhì)激素抗IGE變應(yīng)原特異性免疫性治療

緩解藥物速效吸入型

2激動(dòng)劑全身用皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿短效口服

2激動(dòng)劑第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)

目前最有效的抗炎藥物作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2-受體的反應(yīng)性第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)

主要問題：全身用藥副作用大自英國(guó)70年代創(chuàng)用激素氣霧劑以來，吸入制劑(ICS)發(fā)展迅速第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)。

優(yōu)點(diǎn)：作用直接，進(jìn)入血循環(huán)后迅速被肝臟滅活，故無明顯全身副作用。藥物：丙酸培氯松（必可酮），布地奈德（普米克），氟替卡松等（輔舒酮舒利迭）副作用：局部真菌感染，聲音嘶啞inhaledglucocorticosteroids,ICS

第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)。

第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)。第六十頁(yè)，共八十頁(yè)。Seretide

Accuhaler

舒利迭TM第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)。第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。藥物低劑量（μg）中等劑量（μg）高劑量（μg）?二丙酸倍氯米松200-500>500-1000>1000-2000布地奈德*200-400>400-800>800-1600環(huán)索奈德*80-160>160-320>320-1280氟尼縮松500-1000>1000-2000>2000氟替卡松100-250>250-500>500-1000糠酸莫米松*200-400>400-800>800-1200曲安縮松400-1000>1000-2000>2000?本表所作比較基于有效數(shù)據(jù)。?除短期應(yīng)用外，擬應(yīng)用每日高劑量的患者應(yīng)咨詢專家，考慮替代性的控制藥物聯(lián)合應(yīng)用，最大推薦劑量可根據(jù)情況而定，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能使發(fā)生全身效應(yīng)的危險(xiǎn)性增加。*輕度患者可按此劑量每日一次應(yīng)用。注：?

醫(yī)生對(duì)患者治療反應(yīng)的判斷是選用合適劑量最重要的決定因素，醫(yī)生必須按臨床控制情況對(duì)患者的治療反應(yīng)監(jiān)控，并相應(yīng)地調(diào)整劑量，達(dá)到哮喘控制后，藥物劑量需小心滴定至維持控制所需的最低劑量，以減少發(fā)生副作用的可能性。?

指定的低、中等、高劑量由藥物廠家提供，明確的劑量反應(yīng)關(guān)系則提供較少，因此用藥是找到每個(gè)患者的最低有效控制劑量，高劑量并不一定更有效，且發(fā)生副作用的可能性更大。?

氟利昂來自于市場(chǎng)，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇應(yīng)用HFA的等效正確劑量。成人吸入糖皮質(zhì)激素的預(yù)計(jì)每日等效劑量?第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)。

口服激素：吸入ICS無效或需短期加強(qiáng)患者靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)

琥珀酸氫化可的松，4-6h起效，100-400mg/d;

甲強(qiáng)龍,2-4h起效，40-160mg/d

副作用：腎上腺抑制、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼

第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。

控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥物作用機(jī)制：作用于呼吸道平滑肌β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離Ca2+減少，松弛支氣管平滑肌

β2-受體激動(dòng)劑(β2-

adrenoceptoragonists)第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。

藥物：短效—

沙丁胺醇4-6h,多用于臨時(shí)給藥中效—

特布他林6-8h

長(zhǎng)效—

福莫特羅，沙美特羅，12-24h

β2-受體激動(dòng)劑(β2-

adrenoceptoragonists)第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。

給藥途徑：多選用吸入制劑舒喘靈0.1-0.2mg.吸入福莫特羅，2-4μg,1-2次/d,