感染疾病科感染管理制度一、總則（一）目的為加強感染疾病科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本科實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于感染疾病科全體醫(yī)護人員、患者及陪侍人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。3.分級防護：根據(jù)不同的工作崗位和操作風(fēng)險，采取相應(yīng)的防護措施。4.依法管理：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理小組1.成立以科室主任為組長，護士長為副組長，各醫(yī)療小組組長為成員的醫(yī)院感染管理小組。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。定期召開科室醫(yī)院感染管理會議，分析本科室醫(yī)院感染情況，針對存在的問題提出改進措施，并督促落實。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效措施進行控制。組織本科室醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。負(fù)責(zé)本科室消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督檢查，確保各項防控措施落實到位。（二）感控醫(yī)生與感控護士1.設(shè)立感控醫(yī)生和感控護士，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的日常工作。2.感控醫(yī)生職責(zé)協(xié)助科室主任開展醫(yī)院感染管理工作，參與制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和分析工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性事件，并向醫(yī)院感染管理部門報告。對本科室醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，督促醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。參與本科室醫(yī)院感染防控措施的落實情況檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。3.感控護士職責(zé)負(fù)責(zé)本科室消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的具體實施和監(jiān)督檢查。對本科室醫(yī)護人員進行消毒隔離知識培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)護人員正確使用消毒滅菌設(shè)備和防護用品。協(xié)助感控醫(yī)生開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測工作，負(fù)責(zé)收集、整理和上報醫(yī)院感染相關(guān)資料。參與本科室醫(yī)院感染防控措施的效果評價，對存在的問題提出改進建議。三、人員管理（一）培訓(xùn)教育1.新入職人員培訓(xùn)新入職醫(yī)護人員必須參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于[X]學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)知識、本科室醫(yī)院感染特點及防控措施等。培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，考核合格后方可上崗。2.定期培訓(xùn)科室每月組織一次醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)對象為全體醫(yī)護人員。培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院感染管理的最新要求和本科室實際情況確定，包括醫(yī)院感染防控新技術(shù)、新方法，特殊感染性疾病的防控措施等。鼓勵醫(yī)護人員參加醫(yī)院組織的各類醫(yī)院感染管理培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。3.專項培訓(xùn)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作需要，針對重點環(huán)節(jié)、重點人群開展專項培訓(xùn)。如多重耐藥菌感染防控培訓(xùn)、職業(yè)暴露防護培訓(xùn)等。專項培訓(xùn)應(yīng)邀請醫(yī)院感染管理專家進行授課，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，確保培訓(xùn)效果。（二）職業(yè)防護1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施醫(yī)護人員在診療、護理操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)不同的操作要求，正確佩戴口罩、帽子、手套、護目鏡或防護面屏等防護用品。進行有可能接觸患者血液、體液的診療和護理操作時，必須戴手套；操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩，并進行呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀的培訓(xùn)。2.職業(yè)暴露處理建立職業(yè)暴露報告制度，醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門?？剖邑?fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時組織對職業(yè)暴露情況進行評估，并根據(jù)暴露源的種類和暴露程度采取相應(yīng)的處理措施。對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護人員進行跟蹤隨訪，監(jiān)測其感染情況，并給予必要的心理支持和治療。（三）行為規(guī)范1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進行侵入性操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，確保操作過程無污染。2.加強手衛(wèi)生管理，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，認(rèn)真洗手或進行手消毒，做到接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等均應(yīng)洗手或手消毒。3.保持工作環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期對病房、治療室、處置室等進行清潔消毒，地面、物體表面應(yīng)每天濕式清掃，遇污染時及時消毒。4.規(guī)范醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，對醫(yī)療廢物進行分類收集、運送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴散。四、環(huán)境與物品管理（一）病房管理1.保持病房整潔、安靜、舒適、安全，定期開窗通風(fēng)，每天至少通風(fēng)[X]次，每次通風(fēng)時間不少于[X]分鐘。2.嚴(yán)格限制探視人員，必要時應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施。探視人員應(yīng)遵守醫(yī)院探視制度，不得隨意進入病房。3.對病房內(nèi)的物品進行分類管理，定期清潔消毒。患者的被服、衣物等應(yīng)定期更換，污染時及時更換清洗消毒。4.加強對病房內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的管理，定期進行清潔消毒和維護保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行。（二）治療室與處置室管理1.治療室與處置室應(yīng)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，并有明顯的標(biāo)識。2.治療室與處置室內(nèi)的物品應(yīng)擺放整齊，無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯的標(biāo)識。3.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，治療室內(nèi)的無菌物品應(yīng)每天檢查有效期，過期或污染的無菌物品應(yīng)及時更換。4.治療室與處置室應(yīng)每天進行清潔消毒，地面、物體表面應(yīng)濕式清掃，治療臺、治療車等應(yīng)每天擦拭消毒，遇污染時及時消毒。（三）消毒隔離管理1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)不同的消毒對象和消毒要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑。2.對醫(yī)療器械、器具和物品進行消毒滅菌時，應(yīng)遵循以下原則：進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3.加強對消毒滅菌效果的監(jiān)測，定期對消毒滅菌設(shè)備進行檢查和維護，確保消毒滅菌效果符合要求。4.對傳染病患者或疑似傳染病患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，按照規(guī)定進行轉(zhuǎn)診和報告。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集按照醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。2.醫(yī)療廢物登記建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目進行詳細(xì)登記。登記資料至少保存[X]年。3.醫(yī)療廢物運送醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)運送，每天定時收集，運送工具使用后應(yīng)及時清潔消毒。運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應(yīng)穿戴防護用品，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴散。4.醫(yī)療廢物暫存設(shè)立醫(yī)療廢物暫存點，醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，并有明顯的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)定期清潔消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行處置，暫存時間不得超過[X]天。五、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)護人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，并填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。對醫(yī)院感染病例進行詳細(xì)的登記和統(tǒng)計分析，包括患者基本信息、感染部位、感染時間、感染病原體等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對病房、治療室、處置室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等重點部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測項目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒滅菌設(shè)備的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，定期對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監(jiān)測和微生物污染監(jiān)測。對壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等消毒滅菌設(shè)備進行生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測方法，由感控醫(yī)生和護士負(fù)責(zé)對本科室患者進行日常監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測采用定期采樣監(jiān)測方法，由醫(yī)院感染管理部門或委托有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行采樣檢測。（三）監(jiān)測資料分析與反饋1.醫(yī)院感染管理小組定期對監(jiān)測資料進行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點和趨勢，分析感染原因，提出改進措施。2.將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給科室醫(yī)護人員，針對存在的問題進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，督促醫(yī)護人員落實改進措施。六、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。2.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，合理使用抗菌藥物，避免濫用。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的聯(lián)合使用，確需聯(lián)合使用時，應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征。（二）抗菌藥物分級管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。3.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。4.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。（三）抗菌藥物使用管理1.建立抗菌藥物使用審批制度，醫(yī)師使用限制使用級抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)科室主任同意，并填寫抗菌藥物使用申請表，報醫(yī)務(wù)科備案。2.醫(yī)師使用特殊使用級抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)科室主任同意，醫(yī)務(wù)科審核，醫(yī)院分管院長批準(zhǔn)，并填寫抗菌藥物使用申請表。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用療程，避免不必要的長期使用。4.加強對抗菌藥物使用情況的監(jiān)測，定期對科室抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用不合理的情況進行及時干預(yù)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理小組定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物使用、醫(yī)院感染監(jiān)測等。2.醫(yī)院感染管理部門不定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。（二）考核評價