神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告一例脊髓電刺激合并巴氯芬治療頑固性疼痛病例分析患者，男性，49歲，右足碾挫傷后疼痛4年余入院。4年前在煤礦工作時(shí)碾傷右足，后遺留右足針刺樣疼痛，陣發(fā)性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“封閉”治療，維持1周后疼痛復(fù)發(fā)。3年前行“右足神經(jīng)瘤切除術(shù)”，無(wú)明顯效果，并出現(xiàn)疼痛陣發(fā)性加重后右足“抽搐、緊束感”后繼發(fā)下肢肌肉抽搐，不能行走，需靠輪椅助行。2年前外院行“脊髓電刺激術(shù)”，術(shù)后有下肢疼痛緩解，肌肉抽搐癥狀仍存在，半年前因“電極移位”行“脊髓電刺激電極置換術(shù)”，起初效果可，維持一個(gè)月后疼痛及不適感覺(jué)復(fù)發(fā)，遂自行停止電刺激治療?，F(xiàn)平日右足殘端疼痛為脹痛，VAS評(píng)分5分，每于夜間疼痛加重為燒灼樣疼痛，VAS評(píng)分10分?？诜喾N止痛藥物效果不佳。查體：神清、語(yǔ)利，不能行走，乘坐輪椅，顱神經(jīng)（-），右足術(shù)后瘢痕，右足殘端自發(fā)性疼痛，呈脹痛、燒灼樣痛，右足皮溫減低，出汗減少，雙下肢靜止性震顫，以右下肢為著，雙下肢肌張力增高，右下肢感覺(jué)減退，雙下肢肌肉萎縮，右側(cè)為著，右下肢肌力近端Ⅲ，遠(yuǎn)端0級(jí)，左下肢I(xiàn)V級(jí)，雙上肢肌力V級(jí)，雙踝陣攣（＋），雙側(cè)腱反射亢進(jìn)。輔助檢查：腰椎MRI：未見(jiàn)異常。入院診斷為神經(jīng)病理性疼痛（右足），復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征（CRPS）Ⅱ型，脊髓電刺激術(shù)后，震顫。討論后決定將原有移位的柱狀電極更換為四點(diǎn)條狀電極（美敦力3587A），聯(lián)接原有脈沖發(fā)生器方波刺激（脈寬：210ms，頻率：40Hz，電壓：0.5V，電極點(diǎn)：2-3+），誘發(fā)出麻木范圍為右下肢小腿以下，包括右足殘端疼痛區(qū)域可完全緩解，VAS評(píng)分0分?；颊呤軅蟪霈F(xiàn)進(jìn)行性惡化、陣發(fā)性加重的雙下肢抽搐，初位于右下肢，后逐漸擴(kuò)展至左下肢進(jìn)而發(fā)展至四肢的肌強(qiáng)直狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)伴有明顯的頭痛、惡心、嘔吐、心煩、心動(dòng)過(guò)速，最后意識(shí)喪失。平日安靜平臥時(shí)肢體抽搐可完全消失，改變體位，活動(dòng)四肢特別是雙下肢位置時(shí)可誘發(fā)，雙手長(zhǎng)時(shí)間握拳用力時(shí)亦可有發(fā)。為鑒別發(fā)作性疾病，行EEG檢查未見(jiàn)異常。為治療肢體痙攣，先試用巴氯芬口服10mg，tid1周無(wú)效。后采用巴氯芬測(cè)試，50μg，2min緩慢鞘注，半小時(shí)起效（下肢痙攣明顯緩解，但仍遺留小腿肌束收縮），2h達(dá)峰（小腿肌束收縮完全消失，主被動(dòng)活動(dòng)下肢、雙手用力握拳等平日誘發(fā)因素均不能有發(fā)肌強(qiáng)直狀態(tài)，Ashworth評(píng)分1分），維持7h失效（肢體肌張力恢復(fù)用藥前水平，Ashworth評(píng)分4分）。討論由于具有創(chuàng)傷小、可逆、可調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，脊髓電刺激（SCS）已被越來(lái)越多的應(yīng)用于CRPS的治療，本例患者對(duì)藥物治療反應(yīng)差，神經(jīng)瘤切除術(shù)無(wú)效，但對(duì)SCS反映良好，右足持續(xù)性疼痛可完全緩解。目前脊髓電刺激電極大體分為兩種類(lèi)型，以美敦力3487A為代表的柱狀電極和以美敦力3587A為代表的條狀電極。柱狀電極以其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于疼痛科神經(jīng)調(diào)控的治療，但其缺點(diǎn)是長(zhǎng)時(shí)間放置易發(fā)生彎折或移位，本例患者之前在外院就曾因電極移位更換刺激電極，但短時(shí)間后再次發(fā)生移位，此時(shí)可更換為條狀電極，減少術(shù)后電極移位的發(fā)生。巴氯芬是一GABA家族B亞型受體激動(dòng)劑，可有效抑制脊髓節(jié)段的單突觸和多突觸反射，從而降低肌張力緩解肌肉強(qiáng)直。由于直接進(jìn)入血腦屏障，鞘內(nèi)應(yīng)用巴氯芬比口服給藥效果大約強(qiáng)100倍，可明顯降低大劑量口服給藥時(shí)的藥物副作用。本患者不明原因的雙下肢震顫考慮可能和外傷時(shí)脊髓損傷導(dǎo)致的下肢肌強(qiáng)直有關(guān)，但不能完全解釋其特殊的緩解與誘發(fā)因素，平日安靜平臥無(wú)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)可連續(xù)數(shù)日無(wú)肌肉抽搐，而在雙手握拳用力后亦可誘發(fā)癥狀，更不能解釋其累及全身且出現(xiàn)意識(shí)喪失的特殊癥狀。起初考慮應(yīng)用巴氯芬緩解癥狀，但采用口服給藥的方法無(wú)明顯效果，鞘內(nèi)給藥后直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，測(cè)試反映良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。巴氯芬泵（美敦力）已在國(guó)內(nèi)上市，但由于進(jìn)口巴氯芬注射劑國(guó)內(nèi)尚未上市，國(guó)產(chǎn)化藥物還需一些時(shí)日，所以目前僅能作為臨床測(cè)試，未能持續(xù)用藥觀察療效。Alkhudhairi等曾報(bào)道２例肌強(qiáng)直合并疼痛等患者，采用鞘內(nèi)注射巴氯芬（ITB）效果良好，Ashworth評(píng)分均從4分降至1分。Schechtmann等還曾報(bào)道，鞘內(nèi)應(yīng)用巴氯芬可增加脊髓電刺激止痛的療效。使用巴氯芬泵持續(xù)鞘內(nèi)注射巴氯芬已被廣泛報(bào)道，此類(lèi)神經(jīng)調(diào)控手段在國(guó)外已經(jīng)成為治療頑固性肌強(qiáng)直伴疼痛病人的有效方法。雖然并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，但由于其可顯著改善病人生活質(zhì)量，在與病人充分溝通的情況下，可作為一項(xiàng)新的選擇。該患者表現(xiàn)出明顯的頭痛、意識(shí)喪失等