一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025創(chuàng)傷外科多發(fā)傷液體復蘇外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習慣性地摸了摸口袋里皺巴巴的病程記錄——那是上周五夜班收治的一例多發(fā)傷患者的搶救筆記，紙頁邊緣還沾著淡淡的碘伏味。作為創(chuàng)傷外科工作了12年的護理組長，我太清楚多發(fā)傷液體復蘇的“生死時速”：一個錯誤的補液量、一種不當?shù)囊后w選擇，都可能讓原本有機會逆轉的病情急轉直下。2025年的今天，創(chuàng)傷救治理念已從“快速大量補液”轉向“目標導向的個體化復蘇”，但臨床中仍有許多困惑：如何在休克早期平衡“容量不足”與“容量過負荷”？如何根據(jù)創(chuàng)傷類型（如顱腦損傷合并腹腔出血）調整補液策略？如何通過動態(tài)監(jiān)測指標（而非固定公式）指導液體管理？這些問題，正是我們今天查房的核心——以一例典型多發(fā)傷患者的救治過程為線索，拆解液體復蘇的“精準密碼”。02病例介紹病例介紹先說說我們的“主角”——42歲的王師傅。他是在3天前的凌晨被120送進搶救室的：騎電動車與貨車相撞，被卷入車底約5分鐘。接診時他意識模糊，呼叫能睜眼但無法對答，面色蒼白如紙，四肢濕冷得像剛從冰水里撈出來。初始生命體征：血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），心率132次/分（律齊），呼吸28次/分（淺快），指脈氧89%（面罩吸氧5L/min），體溫35.8℃。創(chuàng)傷評估：左額顳部頭皮裂傷（活動性出血），左側6-8肋骨骨折（骨擦感陽性），腹部膨隆（壓痛、反跳痛陽性，肝區(qū)叩擊痛+），左股骨中段畸形（反?；顒樱］o助檢查：急診CT提示“左側血氣胸（肺壓縮約40%）、肝右葉挫裂傷（活動性出血可能）、左股骨粉碎性骨折”；血常規(guī)示Hb72g/L，Hct21%；血氣分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L；凝血功能：PT16.3s（正常11-13s），D-二聚體2.8mg/L（正常<0.5）。病例介紹液體復蘇過程：入院后30分鐘內快速輸注乳酸林格液1500ml+萬汶（羥乙基淀粉）500ml，同時輸注去白紅細胞2U。1小時后復測血壓92/55mmHg（去甲腎上腺素減量至0.03μg/kg/min），心率118次/分，尿量25ml/h（導尿后），乳酸3.8mmol/L。但患者出現(xiàn)呼吸費力加重，聽診雙肺底濕啰音，床旁超聲提示下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）28%（正常<50%），CVP8cmH?O（入院時5cmH?O）。這時候，我們的困惑出現(xiàn)了：補液后血壓回升，但尿量未達標（目標0.5-1ml/kg/h），乳酸下降不明顯，卻出現(xiàn)肺水增多跡象——是繼續(xù)擴容？還是限制液體？這正是液體復蘇“精準化”的關鍵節(jié)點。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和帶教護士說：“液體復蘇不是‘輸液’那么簡單，每一滴液體都要對應患者的生理需求?！币话闱闆r與生命體征患者意識狀態(tài)（GCS評分9分：E2+V2+M5）提示中度腦損傷；皮膚黏膜蒼白、甲床毛細血管再充盈時間4秒（正常<2秒），提示外周灌注不足；四肢皮溫低于軀干（溫差約2℃），符合低血容量性休克表現(xiàn)。創(chuàng)傷特異性評估21胸部：左側胸壁壓痛明顯，呼吸動度減弱，聽診左肺呼吸音消失，右肺底濕啰音（警惕補液后肺水腫）；四肢：左下肢腫脹（周徑較健側大3cm），足背動脈搏動弱（與健側對比），皮膚花斑，需警惕骨筋膜室綜合征。腹部：腹圍較入院時增加5cm（從88cm到93cm），觸診張力增高（腹內壓監(jiān)測18mmHg，正常<12mmHg），提示腹腔間隔室綜合征（ACS）風險；3液體平衡與灌注指標出入量：入院4小時總入量3200ml（晶體2000ml+膠體500ml+血制品700ml），總出量280ml（尿量200ml+引流液80ml），正平衡2920ml；尿量：平均0.3ml/kg/h（患者體重70kg），未達目標；CVP：8cmH?O（正常5-12cmH?O），但結合IVC-CI28%（提示仍有容量反應性），需結合血壓、心率綜合判斷；乳酸：3.8mmol/L（較前下降但未達標，正常<2mmol/L），提示組織缺氧未完全糾正。實驗室指標動態(tài)變化Hb從72g/L升至85g/L（輸血后），但Hct23%（仍低于30%的目標值）；凝血功能PT延長至17.1s，纖維蛋白原1.8g/L（正常2-4g/L），提示稀釋性凝血功能障礙風險；血氣pH7.30（較前改善），BE-5.2mmol/L，提示代謝性酸中毒未完全糾正。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有效循環(huán)血容量不足與創(chuàng)傷性失血、毛細血管滲漏有關依據(jù)：低血壓（需血管活性藥物維持）、心率增快、尿量減少、乳酸升高、Hct降低。2.組織灌注無效（外周/內臟）與低血容量、微循環(huán)障礙有關3.氣體交換受損與血氣胸、補液后肺水增多有關4.潛在并發(fā)癥：腹腔間隔室綜合征（ACS）/骨筋膜室綜合征（OCS）與創(chuàng)傷后腫脹、液體正平衡有關5.體溫調節(jié)無效（低體溫）與大量輸注冷液體、創(chuàng)傷后代謝率下降有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：皮膚濕冷、甲床充盈延遲、腹內壓升高（影響內臟血流）、乳酸持續(xù)升高。依據(jù)：呼吸淺快、指脈氧下降、雙肺底濕啰音、超聲下B線增多（提示肺水腫）。依據(jù)：腹圍增加、腹內壓18mmHg（接近ACS診斷閾值20mmHg），左下肢腫脹、張力增高。依據(jù)：體溫35.8℃（低于36℃），輸入液體未加溫（晶體液溫度約4℃）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“目標導向、動態(tài)調整”的護理計劃，核心是“在糾正休克的同時避免容量過負荷”。目標1：4小時內有效循環(huán)血容量恢復，表現(xiàn)為血壓：收縮壓≥90mmHg（去甲腎上腺素停用）；心率：≤100次/分；尿量：≥0.5ml/kg/h（35ml/h）；乳酸：≤2mmol/L。措施：液體選擇：繼續(xù)使用平衡鹽溶液（乳酸林格液），暫停羥乙基淀粉（因患者出現(xiàn)肺水增多，膠體可能加重毛細血管滲漏）；輸注紅細胞懸液（目標Hb≥90g/L），必要時補充新鮮冰凍血漿（糾正凝血功能）。護理目標與措施容量滴定：采用“30ml/kg”初始復蘇量（患者70kg，需2100ml），但需結合動態(tài)指標調整：每輸入500ml后評估血壓、心率、尿量、CVP及IVC-CI（若IVC-CI>50%或CVP>12cmH?O，暫停快速補液）。液體加溫：所有輸入液體經(jīng)輸液加溫器（37℃），避免低體溫加重凝血障礙（低體溫每下降1℃，凝血酶活性降低10%）。目標2：6小時內組織灌注改善，表現(xiàn)為皮膚溫度：四肢與軀干溫差<1℃；甲床充盈時間：<2秒；腹內壓：≤15mmHg。護理目標與措施措施：體位管理：抬高床頭15-30（兼顧腦灌注與腹腔減壓），左下肢抬高20（促進靜脈回流，減輕腫脹）；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：使用丙泊酚+芬太尼（維持RASS評分-2~-1），降低應激性高代謝，減少氧耗；腹內壓監(jiān)測：每2小時經(jīng)尿管測量膀胱壓（患者取平臥位，膀胱充盈100ml生理鹽水后測壓），若≥20mmHg且出現(xiàn)少尿/氣道壓升高，聯(lián)系醫(yī)生考慮開腹減壓。目標3：24小時內氣體交換功能穩(wěn)定，表現(xiàn)為呼吸頻率：16-20次/分；護理目標與措施指脈氧：≥95%（鼻導管吸氧2-3L/min）；床旁超聲：雙肺B線減少（≤3條/肋間）。措施：呼吸支持：協(xié)助醫(yī)生行左側胸腔閉式引流（術后復查胸片肺復張良好），調整吸氧方式為高流量鼻導管（FiO?40%，流量30L/min）；肺水管理：限制晶體輸入速度（≤100ml/h），監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO?），若<70%提示氧供不足（需增加心輸出量或提高Hb）；呼吸訓練：每2小時協(xié)助患者咳嗽排痰，指導腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收縮），預防肺不張。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理多發(fā)傷液體復蘇最棘手的就是“邊補邊漏”——補不足會休克，補過量會引發(fā)一系列并發(fā)癥。我們重點盯防以下3類：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率>30次/分，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300mmHg，胸片“白肺”征。護理：嚴格限制液體入量（24小時入量≤出量+500ml），使用小潮氣量通氣（6ml/kg），監(jiān)測肺泡-動脈氧分壓差（AaDO?）。王師傅目前氧合指數(shù)280mmHg（PaO?85mmHg，F(xiàn)iO?30%），已進入“輕度ARDS”預警，我們每4小時復查血氣，動態(tài)調整呼吸參數(shù)。腹腔間隔室綜合征（ACS）觀察要點：腹圍進行性增加（每小時>1cm），膀胱壓≥20mmHg，尿量<0.5ml/kg/h（排除腎前性因素），氣道峰壓>35cmH?O。護理：王師傅目前膀胱壓18mmHg，我們每小時測量腹圍（當前93cm），暫停腸內營養(yǎng)（避免腸脹氣加重腹壓），使用開塞露協(xié)助排便（已排出少量稀便，腹圍未繼續(xù)增加）。稀釋性凝血功能障礙觀察要點：穿刺點滲血、引流液增多（>200ml/h），PT>1.5倍正常上限，纖維蛋白原<1.5g/L。護理：王師傅的引流液量維持在50-80ml/h（正常），但PT延長至17.1s，我們已遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿200ml，每6小時復查凝血功能，同時避免反復穿刺（改用靜脈留置針）。07健康教育健康教育液體復蘇不僅是治療過程，更是“醫(yī)患協(xié)同”的戰(zhàn)役。我們針對王師傅和家屬做了分階段教育：急性期（復蘇48小時內）患者：雖然意識模糊，但仍需溫和溝通：“王師傅，我們正在幫您補液，可能會覺得有點憋，您盡量用鼻子深吸氣，慢慢來?！保p少呼吸做功）；家屬：重點解釋“為什么不能多輸液”：“現(xiàn)在他的肺和肚子都有點‘撐’，輸太多液體反而會加重水腫，我們會根據(jù)監(jiān)測指標調整，您放心?！保ň徑饧覍佟岸噍敳虐踩钡恼`區(qū)）。恢復期（生命體征穩(wěn)定后）患者：指導“如何配合監(jiān)測”：“明天開始我們會每小時量尿量，您有尿意就按呼叫鈴，我們幫您記量?！保ㄌ岣咭缽男裕?；家屬：普及“康復期補液注意事項”：“等他能吃飯了，先從米湯、粥開始，別著急補大魚大肉——胃腸功能沒恢復時，吃太多反而增加負擔?！保A防腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥）。08總結總結合上病程記錄時，窗外的天已泛起魚肚白。王師傅的尿量終于達到了40ml/h，乳酸降至2.1mmol/L，去甲腎上腺素也停了——這是我們團隊36小時的“戰(zhàn)斗成果”，卻也讓我更深刻地理解：多發(fā)傷液體復蘇沒有“標準答案”，只