一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025創(chuàng)傷外科火器傷并發(fā)癥外科查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我翻看著電腦里的病例資料，窗外的梧桐葉在秋風(fēng)里沙沙作響。作為創(chuàng)傷外科工作了15年的護(hù)士，這些年見(jiàn)證過(guò)太多火器傷患者的生死起伏——從阿富汗歸來(lái)的維和戰(zhàn)士、邊境沖突中的受傷民兵，甚至去年那起意外槍擊事件里的年輕工人。火器傷，這個(gè)帶著強(qiáng)烈時(shí)代印記的創(chuàng)傷類型，正隨著致傷物的多樣化（從傳統(tǒng)槍彈到自制霰彈、爆炸碎片）和救治理念的更新，不斷挑戰(zhàn)著我們的臨床思維。2023年《中華創(chuàng)傷雜志》的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)火器傷患者中，并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)32.7%，其中感染、組織壞死、骨不連等問(wèn)題尤為突出。這些并發(fā)癥不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，更可能導(dǎo)致截肢、功能喪失甚至死亡。今天要討論的這例患者，正是典型的“火器傷并發(fā)癥管理案例”——他的救治過(guò)程，像一面鏡子，照見(jiàn)了我們?cè)谔幚磉@類創(chuàng)傷時(shí)的經(jīng)驗(yàn)與不足。02病例介紹病例介紹先帶大家看段真實(shí)的救治記錄?；颊咄跄衬常?，32歲，建筑工人，2025年7月15日因“右下肢槍擊傷6小時(shí)”急診入院。據(jù)工友描述，施工時(shí)誤觸工地遺留的自制火藥槍，彈丸（直徑約0.8cm金屬碎片）近距離擊中右大腿中下段。入院時(shí)查體：T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右大腿中下段可見(jiàn)2處不規(guī)則創(chuàng)口（入口約1.5cm×1.0cm，出口約2.0cm×1.5cm），周圍皮膚挫傷嚴(yán)重，局部腫脹明顯，可觸及捻發(fā)感（皮下氣腫），創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)少量黑色火藥殘?jiān)澳嗌?；右足背?dòng)脈搏動(dòng)減弱，足趾皮膚溫度較左側(cè)低2℃，淺感覺(jué)減退；血常規(guī)示W(wǎng)BC14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；X線提示右股骨中下段粉碎性骨折，周圍軟組織內(nèi)多發(fā)高密度影（彈片殘留）。病例介紹急診行“右下肢清創(chuàng)+異物取出+骨折外固定架固定術(shù)”，術(shù)中清除失活肌肉約80g，取出大小不等彈片12枚（最大約1.2cm×0.9cm），但因部分碎彈嵌入肌肉間隙，未完全取凈。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)高熱（T39.5℃），創(chuàng)口滲出增多，呈膿性，伴惡臭；復(fù)查CRP128mg/L，PCT2.3ng/mL；MRI提示大腿深部肌肉水腫伴小膿腫形成——典型的火器傷后感染性并發(fā)癥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。記得術(shù)后第1天查房時(shí)，我握著他纏著紗布的右腿，他咬著牙說(shuō)：“護(hù)士，我腳怎么木木的？”這句話，成了我們關(guān)注神經(jīng)損傷的起點(diǎn)。全身狀況評(píng)估生命體征：術(shù)后前3天需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，重點(diǎn)關(guān)注體溫波動(dòng)（感染的“晴雨表”）、心率（感染性休克早期可能增快）、血壓（需警惕低血容量）。本例患者術(shù)后第3天體溫驟升至39.5℃，正是感染加重的信號(hào)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除了常規(guī)的血常規(guī)、CRP、PCT，還需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能（火器傷常伴高凝狀態(tài)，易致DVT）、肝腎功能（廣譜抗生素可能引發(fā)損傷）。本例PCT從術(shù)后第1天的0.8ng/mL升至第3天的2.3ng/mL，提示細(xì)菌感染活躍。局部傷情評(píng)估傷口觀察：需重點(diǎn)記錄滲出液的量、顏色、氣味（膿性、惡臭提示厭氧菌感染）；創(chuàng)口邊緣是否紅腫、皮溫是否升高（本例術(shù)后第3天創(chuàng)口周圍皮膚紅腫范圍從5cm×5cm擴(kuò)大至10cm×8cm）；是否有壞死組織（黑色、無(wú)滲血的組織提示失活）。肢體血運(yùn)：觸摸足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（本例足背動(dòng)脈從“可觸及”變?yōu)椤叭酢保?；觀察皮膚顏色（蒼白→發(fā)紺提示缺血加重）、溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比，溫差＞2℃需警惕）；毛細(xì)血管反應(yīng)（按壓甲床，恢復(fù)時(shí)間＞2秒提示灌注不足）。神經(jīng)功能：通過(guò)針刺法評(píng)估痛覺(jué)（本例足背外側(cè)痛覺(jué)減退），輕觸覺(jué)（棉簽輕劃皮膚），運(yùn)動(dòng)功能（囑患者背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)，本例背伸肌力3級(jí)）。3.心理社會(huì)評(píng)估火器傷患者多因突發(fā)暴力事件受傷，心理沖擊遠(yuǎn)大于普通創(chuàng)傷。王某某入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我還能走路嗎？”“會(huì)不會(huì)截肢？”夜間常驚醒。我們通過(guò)SAS焦慮量表評(píng)估，得分58分（中度焦慮），提示需重點(diǎn)關(guān)注心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“并發(fā)癥預(yù)防與控制”：1.體溫過(guò)高與火器傷后深部組織感染、壞死物質(zhì)吸收有關(guān)（依據(jù)：T39.5℃，PCT升高，創(chuàng)口膿性滲出）。2.組織完整性受損與彈片貫穿傷導(dǎo)致的皮膚、肌肉、骨骼損傷及感染性壞死有關(guān)（依據(jù)：多處開(kāi)放性創(chuàng)口，肌肉壞死，骨折）。3.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）與創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)、肢體制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：臥床時(shí)間＞72小時(shí)，D-二聚體3.2μg/mL↑）。4.疼痛與組織損傷、感染性炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，患者主訴“像有火在腿里燒”）。5.焦慮與擔(dān)心預(yù)后（肢體功能、截肢風(fēng)險(xiǎn)）及環(huán)境陌生有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)病情）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須“可量化、有時(shí)限”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。記得護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)說(shuō)：“火器傷護(hù)理不是‘照方抓藥’，得像修精密儀器，每個(gè)步驟都得摳細(xì)節(jié)?！蹦繕?biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：①每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)（＞38.5℃）予冰袋物理降溫（避開(kāi)傷口），30分鐘后復(fù)測(cè)；②遵醫(yī)囑使用抗生素（本例予美羅培南+甲硝唑聯(lián)合抗感染），嚴(yán)格按時(shí)間間隔給藥（保證血藥濃度）；③加強(qiáng)傷口管理：每日2次過(guò)氧化氫+生理鹽水沖洗（針對(duì)厭氧菌），VSD負(fù)壓吸引（負(fù)壓-125mmHg）促進(jìn)滲液引流，觀察引流液性狀（本例第1天引流出膿性液體約150mL，第3天減至50mL）。目標(biāo)2：2周內(nèi)傷口無(wú)進(jìn)行性壞死，肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①動(dòng)態(tài)評(píng)估壞死組織：使用“組織活力評(píng)估表”（顏色、滲血、觸痛），標(biāo)記壞死邊界，每日對(duì)比；②清創(chuàng)時(shí)機(jī)：感染控制后（體溫正常、PCT＜0.5ng/mL）行二次清創(chuàng)，本例術(shù)后第7天在手術(shù)室清除殘余壞死肌肉約20g；③營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白飲食（每日1.5-2.0g/kg），本例予乳清蛋白粉+靜脈輸注氨基酸，監(jiān)測(cè)前白蛋白（從18g/L升至25g/L）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生DVT措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘），穿戴醫(yī)用彈力襪；②藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），監(jiān)測(cè)APTT；③早期活動(dòng)：術(shù)后第2天指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日5組，每組20次），第5天協(xié)助坐起，第7天床邊站立（需外固定架保護(hù)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至4分以下措施：①藥物鎮(zhèn)痛：采用“階梯鎮(zhèn)痛”，初始予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（Q12h），疼痛緩解后改為口服塞來(lái)昔布；②非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)（患者偏好民謠），指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力；③體位護(hù)理：抬高患肢30（高于心臟水平），減少腫脹對(duì)神經(jīng)的壓迫。目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮SAS評(píng)分降至50分以下措施：①建立信任：每日晨晚間護(hù)理時(shí)主動(dòng)交流，傾聽(tīng)他對(duì)施工隊(duì)、孩子的牽掛（他女兒剛上小學(xué)）；②預(yù)后教育：用模型展示骨折愈合過(guò)程，播放類似患者康復(fù)視頻（重點(diǎn)展示“能走路、能抱孩子”的畫(huà)面）；③家庭支持：聯(lián)系妻子來(lái)院陪床，指導(dǎo)家屬參與擦浴、喂飯，讓他感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理火器傷的并發(fā)癥就像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好，可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。王某某的救治中，我們重點(diǎn)盯防了4類并發(fā)癥：1.感染（最常見(jiàn)，發(fā)生率＞50%）觀察要點(diǎn)：除了體溫、血象，要特別注意“傷口氣味”（腐臭味提示厭氧菌）、“組織韌性”（用鑷子輕夾創(chuàng)口邊緣，無(wú)收縮反應(yīng)提示壞死）、“引流液變化”（突然增多或變渾濁可能提示膿腫破潰）。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無(wú)菌操作（換藥時(shí)戴雙層手套），引流管保持低位（避免逆流），接觸過(guò)傷口的紗布立即裝入黃色醫(yī)療垃圾袋（防止交叉感染）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.骨不連（骨折延遲愈合或不愈合）觀察要點(diǎn)：術(shù)后6周X線若仍無(wú)骨痂形成，需警惕。王某某術(shù)后第8周復(fù)查X線，骨折端仍模糊，我們立即聯(lián)系骨科調(diào)整外固定架（縮短針距，增加穩(wěn)定性）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免患肢負(fù)重（拄拐時(shí)重心在健側(cè)），補(bǔ)充鈣劑（每日1000mg）和維生素D（400IU），每周協(xié)助曬太陽(yáng)3次（每次20分鐘，避開(kāi)正午）。3.神經(jīng)損傷（本例為腓總神經(jīng)挫傷）觀察要點(diǎn)：定期評(píng)估足背伸功能（從肌力3級(jí)到術(shù)后3個(gè)月4級(jí)）、皮膚感覺(jué)（用棉簽輕劃，記錄麻木范圍是否縮小）。護(hù)理干預(yù)：予甲鈷胺1mg肌肉注射（每日1次），指導(dǎo)主動(dòng)背伸訓(xùn)練（用彈力帶輔助），避免垂足（夜間使用足托板）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙側(cè)下肢周徑對(duì)比（髕骨上15cm、下10cm，差值＞2cm提示腫脹），Homans征（被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。本例術(shù)后第5天左下肢周徑較右側(cè)大2.5cm，立即行血管超聲，確診肌間靜脈血栓，予抗凝治療后緩解。07健康教育健康教育出院前一天，王某某坐在床邊收拾行李，妻子疊著他的舊工服，突然說(shuō)：“護(hù)士，我們回家后該注意啥？”這是健康教育最關(guān)鍵的時(shí)刻——他們需要的不是厚厚的手冊(cè)，而是“能記住、能操作”的要點(diǎn)。傷口護(hù)理“看”：每天觀察傷口（若有敷料，揭開(kāi)一角），發(fā)紅、滲液、起水皰要馬上來(lái)醫(yī)院；“洗”：拆線后2周才能沾水，用溫水輕擦，別用肥皂（刺激）；“護(hù)”：疤痕處涂硅酮凝膠（每天2次），穿寬松褲子（別磨到傷口）。030102功能鍛煉前2個(gè)月：重點(diǎn)練踝泵（每天3組，每組50次）、股四頭肌收縮（繃緊大腿，堅(jiān)持5秒，放松）；012-4個(gè)月：扶拐部分負(fù)重（體重的1/3），逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重；02避免：半年內(nèi)不爬樓梯、不深蹲（保護(hù)骨折處）。03復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線（看骨痂生長(zhǎng)）；0102每月查血常規(guī)、CRP（警惕隱性感染）；03出現(xiàn)“腿腫、腿疼、發(fā)熱”立即就診（防DVT、感染復(fù)發(fā)）。心理調(diào)節(jié)每天和女兒視頻10分鐘（他說(shuō)這是“特效藥”）；別自己查“截肢案例”（網(wǎng)上信息太亂，有問(wèn)題問(wèn)醫(yī)生）?？梢月?tīng)喜歡的評(píng)書(shū)（分散注意力）；08總結(jié)總結(jié)合上課件時(shí)，窗外的梧桐葉已落了一地。王某某出院那天，站在護(hù)士站說(shuō)：“我現(xiàn)在能自己走到電梯口了！”他妻子抹著眼淚，手里攥著我們送的康復(fù)手冊(cè)?；鹌鱾l(fā)癥的護(hù)理，從來(lái)不是“一個(gè)人的戰(zhàn)斗”——外科醫(yī)生的精準(zhǔn)清創(chuàng)、藥師的抗生素調(diào)整、康復(fù)師的功能訓(xùn)練，加