一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肝膽外科肝癌介入治療后外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，肝癌仍是我國(guó)發(fā)病率第四、死亡率第二的惡性腫瘤（引用《2023中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)）。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肝癌治療已從“單一手術(shù)切除”邁向“多模態(tài)綜合治療”時(shí)代。其中，介入治療（如TACE經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、HAIC肝動(dòng)脈灌注化療等）因創(chuàng)傷小、可重復(fù)性高，成為無(wú)法手術(shù)切除肝癌（BCLCB期）、術(shù)后復(fù)發(fā)或肝功能儲(chǔ)備不足患者的核心治療手段。作為外科查房的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后護(hù)理評(píng)估與干預(yù)直接影響患者康復(fù)質(zhì)量——我們既要關(guān)注腫瘤控制效果，更要重視患者的生理痛苦與心理需求。今天，我將以本科室近期收治的一例肝癌介入術(shù)后患者為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理介入治療后的護(hù)理要點(diǎn)，希望為大家提供可參考的臨床思路。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛完成介入治療的患者老陳（化名）。65歲男性，乙肝病史30年，2024年12月因“右上腹隱痛2月，加重1周”入院。外院CT提示肝右葉S7段占位（5.2cm×4.8cm），AFP890ng/ml，肝功能Child-PughB級(jí)（總分7分：白蛋白32g/L，膽紅素35μmol/L，INR1.3），評(píng)估后無(wú)法耐受手術(shù)切除，遂于1月5日行TACE治療（超選肝右動(dòng)脈，注入奧沙利鉑100mg+表柔比星50mg混合乳劑，聯(lián)合300-500μm微球栓塞）。術(shù)后第3天查房時(shí)，老陳主訴“右上腹持續(xù)脹痛，伴惡心、發(fā)熱（最高38.5℃）”，查體：T38.2℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；腹部軟，肝區(qū)叩擊痛（+），穿刺點(diǎn)（右股動(dòng)脈）無(wú)滲血、紅腫；實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT120U/L（術(shù)前55U/L），AST98U/L，總膽紅素42μmol/L，WBC11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%。病例介紹這個(gè)病例集中體現(xiàn)了肝癌介入術(shù)后的典型問(wèn)題：栓塞后綜合征（發(fā)熱、腹痛、惡心）、肝功能波動(dòng)、潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。接下來(lái)，我們從護(hù)理角度拆解這些問(wèn)題。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估介入術(shù)后護(hù)理評(píng)估需圍繞“治療反應(yīng)-器官功能-心理狀態(tài)”三維展開(kāi)，我習(xí)慣用“五看”法：看生命體征、看腹部體征、看穿刺點(diǎn)、看檢驗(yàn)指標(biāo)、看情緒狀態(tài)。生理評(píng)估生命體征：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次（穩(wěn)定后改4小時(shí)）。老陳術(shù)后第1天曾出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降（95/60mmHg），考慮與化療藥物刺激有關(guān)，經(jīng)補(bǔ)液后緩解——這提醒我們，需警惕介入術(shù)后低血容量或藥物性低血壓。腹部體征：重點(diǎn)觸診肝區(qū)（是否有壓痛、反跳痛）、叩診移動(dòng)性濁音（排除腹腔出血或腹水）。老陳肝區(qū)壓痛明顯，但無(wú)肌緊張，結(jié)合超聲（肝內(nèi)無(wú)液性暗區(qū)）可排除急腹癥，更符合腫瘤缺血壞死引起的脹痛。穿刺點(diǎn)：股動(dòng)脈穿刺后需加壓包扎6小時(shí)，臥床制動(dòng)24小時(shí)。老陳穿刺點(diǎn)敷料干燥，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（左/右100次/分），無(wú)下肢麻木，說(shuō)明無(wú)血栓或血腫形成——這是介入術(shù)后最基礎(chǔ)但最關(guān)鍵的評(píng)估項(xiàng)。123生理評(píng)估檢驗(yàn)指標(biāo)：肝功能（ALT、AST、膽紅素）反映肝損傷程度；血常規(guī)（WBC、中性粒細(xì)胞）提示感染風(fēng)險(xiǎn)；凝血功能（INR、PLT）與出血/栓塞相關(guān)。老陳ALT升高2倍（未達(dá)3倍，屬輕度肝損傷），WBC輕度升高（可能與壞死物質(zhì)吸收有關(guān)），需動(dòng)態(tài)觀察。2.心理評(píng)估老陳是退休工人，子女在外地工作，老伴陪同。查房時(shí)他反復(fù)問(wèn)：“這發(fā)熱是不是腫瘤擴(kuò)散了？”“肝功能還能恢復(fù)嗎？”說(shuō)話時(shí)手指不自覺(jué)摳床單——典型的焦慮表現(xiàn)。我們通過(guò)醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估，他的焦慮分12分（≥8分提示焦慮），需重點(diǎn)干預(yù)。3.社會(huì)支持老陳家庭經(jīng)濟(jì)中等，醫(yī)保覆蓋60%，但介入治療自費(fèi)部分（約2萬(wàn)元）仍讓他有壓力。老伴雖細(xì)心，但缺乏護(hù)理知識(shí)，比如不清楚“術(shù)后24小時(shí)不能彎腰”的重要性——這是健康教育的重點(diǎn)人群。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔详愔贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.急性疼痛（肝區(qū)脹痛）：與腫瘤缺血壞死、介入術(shù)后組織水腫有關(guān)（NANDA-Ⅰ2021）。2.體溫過(guò)高（38.2℃）：與腫瘤壞死物質(zhì)吸收、介入術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：肝性腦病/腹腔出血/膽道損傷：與肝功能儲(chǔ)備差（Child-PughB級(jí)）、腫瘤靠近膽道（老陳腫瘤位于S7段，鄰近右肝管）有關(guān)。4.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。5.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏介入術(shù)后飲食、活動(dòng)、復(fù)診的相關(guān)知識(shí)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化。針對(duì)老陳，我們的短期目標(biāo)（術(shù)后3-7天）是：疼痛VAS評(píng)分≤3分；體溫≤37.5℃；無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；焦慮分≤7分；掌握基礎(chǔ)康復(fù)知識(shí)。疼痛管理評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）每4小時(shí)評(píng)估1次，觀察疼痛性質(zhì)（持續(xù)/陣發(fā)性）、放射部位（是否向右肩背放射）。老陳疼痛集中在右上腹，VAS5分（中度疼痛）。措施：①藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgbid（非甾體抗炎藥，兼顧抗炎與鎮(zhèn)痛），若無(wú)效可加用弱阿片類（如曲馬多50mgprn）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)右側(cè)臥位（減少肝區(qū)牽拉），播放輕音樂(lè)（老陳愛(ài)聽(tīng)京劇，我們用他手機(jī)放《空城計(jì)》），分散注意力；③解釋疼痛原因：“脹痛是因?yàn)槟[瘤缺血后慢慢壞死，是治療有效的表現(xiàn)，通常3-5天會(huì)緩解?！薄麑?duì)“疼痛=病情惡化”的誤解。體溫管理監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，記錄熱型（老陳為弛張熱，午后升高）。干預(yù)：①物理降溫：體溫＜38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ū荛_(kāi)腹部）、冰袋置于頸部/腹股溝（避免肝區(qū)冷敷加重疼痛）；②藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚0.5gpo（避免使用吲哚美辛，減少胃腸道刺激）；③補(bǔ)液：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（老陳愛(ài)喝淡茶，我們?cè)试S他少量多次飲用），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充生理鹽水（老陳每日尿量1500ml，提示液體平衡）。并發(fā)癥預(yù)防肝性腦?。豪详惛喂δ蹸hild-PughB級(jí)，血氨35μmol/L（正常＜32），需警惕。措施：①限制蛋白攝入（每日0.5g/kg，以植物蛋白為主）；②保持大便通暢（予乳果糖10mltid，避免便秘誘發(fā)血氨吸收）；③觀察意識(shí)狀態(tài)（老陳夜間睡眠正常，回答問(wèn)題切題，無(wú)撲翼樣震顫）。腹腔出血：介入術(shù)后24小時(shí)是出血高危期。措施：①絕對(duì)臥床（穿刺側(cè)下肢制動(dòng)）；②觀察腹部體征（老陳無(wú)腹脹、腹痛加?。?；③監(jiān)測(cè)血紅蛋白（術(shù)后第1天Hb120g/L，第3天115g/L，穩(wěn)定）。膽道損傷：腫瘤鄰近膽道可能導(dǎo)致膽漏。措施：觀察是否有黃疸加深（老陳總膽紅素42→45μmol/L，無(wú)明顯上升）、腹痛性質(zhì)改變（無(wú)劇烈絞痛），必要時(shí)查MRCP（本例暫未做）。心理護(hù)理共情溝通：“我理解您擔(dān)心發(fā)熱是壞消息，但我們查了血和超聲，不是感染，是治療后的正常反應(yīng)?！保ㄎ罩详惖氖?，眼神平視）；01家屬參與：?jiǎn)为?dú)和老伴溝通：“大叔現(xiàn)在最需要您的鼓勵(lì)，您可以多和他說(shuō)‘今天氣色比昨天好’‘醫(yī)生說(shuō)恢復(fù)得不錯(cuò)’?！保?2成功案例分享：找了同病房一位2個(gè)月前做過(guò)TACE的患者（現(xiàn)已能散步），讓他和老陳聊：“我當(dāng)時(shí)也發(fā)燒、肚子疼，現(xiàn)在不也能吃能走了？”——同伴支持比醫(yī)護(hù)說(shuō)教更有效。03健康教育（貫穿全程）飲食：術(shù)后3天內(nèi)清淡流質(zhì)（米湯、藕粉），逐步過(guò)渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），避免高脂（老陳愛(ài)吃紅燒肉，特意提醒老伴“暫時(shí)用蒸蛋代替”）；1活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)臥床（可翻身），24小時(shí)后可坐起，48小時(shí)后床邊活動(dòng)（防深靜脈血栓）；2用藥：強(qiáng)調(diào)保肝藥（多烯磷脂酰膽堿）需按時(shí)服用，止痛藥不可自行加量；3復(fù)診：出院后2周查AFP、肝功能，1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT評(píng)估療效。406并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入術(shù)后并發(fā)癥可分為“常見(jiàn)但可控”（如栓塞后綜合征）和“嚴(yán)重但罕見(jiàn)”（如肝衰竭、膽囊壞死）。我們需重點(diǎn)掌握前者的識(shí)別，后者需警惕。1.栓塞后綜合征（最常見(jiàn)，發(fā)生率80%-90%）表現(xiàn)：發(fā)熱（37.5-38.5℃，持續(xù)3-7天）、腹痛（肝區(qū)脹痛）、惡心嘔吐（與化療藥物刺激胃腸黏膜有關(guān)）。護(hù)理：①發(fā)熱：如前所述，以物理降溫為主，避免濫用抗生素（老陳WBC雖高，但無(wú)核左移，未用抗生素）；②腹痛：區(qū)分“治療性疼痛”（脹痛，無(wú)腹膜刺激征）與“病理性疼痛”（劇烈絞痛，伴肌緊張，需警惕膽囊缺血或腸缺血）；③惡心嘔吐：予昂丹司瓊8mgiv，指導(dǎo)少量多餐（老陳術(shù)后第2天吐了1次，之后調(diào)整為“每2小時(shí)喝50ml米湯”，未再嘔吐）。肝功能損傷表現(xiàn)：ALT/AST升高（可達(dá)術(shù)前3-5倍）、膽紅素上升，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)凝血功能障礙（INR＞1.5）。護(hù)理：①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能（術(shù)后第1、3、7天）；②保肝治療（還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂）；③避免肝毒性藥物（如非必要不用對(duì)乙酰氨基酚）；④老陳ALT術(shù)后第3天升至150U/L，第7天降至80U/L（好轉(zhuǎn)）。其他罕見(jiàn)并發(fā)癥膽囊壞死：多因栓塞劑誤栓膽囊動(dòng)脈，表現(xiàn)為右上腹劇痛、墨菲征（+），需急診手術(shù)。護(hù)理中需觀察腹痛性質(zhì)，若疼痛持續(xù)加重、伴發(fā)熱不退，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；肝性腦?。喝缜八?，重點(diǎn)在預(yù)防（限蛋白、通大便）；穿刺點(diǎn)并發(fā)癥：血腫（局部腫脹、瘀斑）、血栓（下肢蒼白、皮溫低），需每日觸診足背動(dòng)脈，觀察下肢顏色。07健康教育健康教育健康教育是“從醫(yī)院到家庭”的橋梁，需根據(jù)患者文化水平調(diào)整內(nèi)容。老陳小學(xué)文化，我們用“三句話口訣”總結(jié)：1.吃：“一少二多三軟”——少油膩（不吃肥肉、油炸食品），多蛋白（雞蛋、魚(yú)肉），多纖維（香蕉、火龍果），食物軟（不啃骨頭、吃面條）；2.動(dòng)：“術(shù)后一天躺，兩天床邊晃，三天走廊逛”（避免彎腰、提重物1周）；3.查：“兩周驗(yàn)血（肝功能、AFP），一月查CT，有燒有痛隨時(shí)來(lái)”。同時(shí)，給家屬發(fā)了“護(hù)理手冊(cè)”（手寫(xiě)版，配簡(jiǎn)筆畫(huà)），重點(diǎn)標(biāo)注“觀察嘔吐物顏色（咖啡樣提示上消化道出血）”“記錄每日尿量（＜1000ml要聯(lián)系醫(yī)生）”。08總結(jié)總結(jié)站在老陳的病床前，我常想：介入治療是“醫(yī)學(xué)的手”，而護(hù)理是“溫暖的心”。從評(píng)估他的每一次疼痛、每一度體溫，到安撫他的每一絲焦慮、教會(huì)家屬每一項(xiàng)護(hù)理，我們做的不僅是“技