一、病例導入：從具體案例看踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床需求演講人01病例導入：從具體案例看踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床需求02基礎(chǔ)回顧：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的解剖、生物力學與適應癥演變03術(shù)前評估：從“單一影像”到“多維度精準”的升級04圍術(shù)期管理：從“重手術(shù)”到“全程管理”的理念升級05隨訪與康復：從“短期愈合”到“長期功能”的延伸06總結(jié)：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的“不變”與“變”目錄2025骨科踝關(guān)節(jié)融合術(shù)外科查房課件各位同事、住院醫(yī)師、規(guī)培學員：今天我們圍繞“踝關(guān)節(jié)融合術(shù)”展開查房討論。作為骨科足踝亞專業(yè)的經(jīng)典術(shù)式，它在終末期踝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)毀損等疾病的治療中仍占據(jù)不可替代的地位。過去一年，我主刀或參與了32例踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，過程中既有成功的經(jīng)驗，也遇到過不融合、力線偏差等挑戰(zhàn)。希望通過今天的分享，能結(jié)合最新指南、臨床實踐和典型病例，帶大家系統(tǒng)梳理這一術(shù)式的核心要點。01病例導入：從具體案例看踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床需求病例導入：從具體案例看踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床需求先來看我們科近期收治的1例典型病例：患者王某，男，56歲，主訴“右踝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重伴活動受限2年”。既往史：12年前右踝嚴重扭傷，保守治療后反復腫脹；2型糖尿病（空腹血糖7-8mmol/L，未規(guī)律用藥）。查體：右踝無明顯畸形，內(nèi)外側(cè)間隙壓痛（++），背伸5、跖屈10（健側(cè)背伸20、跖屈40），AOFAS踝-后足評分32分（滿分100分）。影像學：X線示脛距關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅增生，關(guān)節(jié)面硬化；CT三維重建見脛距關(guān)節(jié)面3/4面積塌陷，距骨內(nèi)側(cè)骨缺損約1.5cm×1.0cm；MRI提示關(guān)節(jié)周圍軟組織無明顯感染信號。病例導入：從具體案例看踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床需求這樣的患者，保守治療（NSAIDs、支具、關(guān)節(jié)腔注射）已無效，全踝關(guān)節(jié)置換因距骨骨缺損和糖尿病（感染風險高）不適用，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成為首選方案。這也是我們今天要重點討論的——在2025年的臨床實踐中，如何精準把握踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應癥、優(yōu)化手術(shù)策略、降低并發(fā)癥，最終實現(xiàn)患者功能的最大化恢復。02基礎(chǔ)回顧：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的解剖、生物力學與適應癥演變1踝關(guān)節(jié)的解剖與生物力學基礎(chǔ)要做好融合術(shù)，必須先理解踝關(guān)節(jié)的“本職工作”。踝關(guān)節(jié)是人體最復雜的負重關(guān)節(jié)之一，由脛腓骨遠端與距骨滑車構(gòu)成，正常活動范圍背伸20、跖屈40，主要功能是傳遞下肢力線（髖-膝-踝-足的垂線）、緩沖行走時的沖擊（每走一步，踝關(guān)節(jié)承受約2倍體重的負荷）。融合術(shù)的本質(zhì)是犧牲關(guān)節(jié)活動度，換取穩(wěn)定的負重結(jié)構(gòu)。因此，融合后的踝關(guān)節(jié)必須滿足3個生物力學要求：力線正確：冠狀面（內(nèi)外翻）中立或輕度外翻（0~5），矢狀面（背跖屈）中立或輕度跖屈（5~10）；接觸面積足夠：融合面需覆蓋脛距關(guān)節(jié)80%以上面積，避免應力集中導致不融合；固定可靠：內(nèi)固定需能對抗術(shù)后3個月內(nèi)的剪切力（約300N），直至骨痂形成。2適應癥與禁忌癥的動態(tài)更新根據(jù)2023年《足踝外科手術(shù)指南（第5版）》，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的核心適應癥包括：終末期踝關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎）；距骨缺血性壞死（ARCOⅢ-Ⅳ期）；嚴重踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（韌帶重建失敗、陳舊性骨折脫位后遺癥）；神經(jīng)源性關(guān)節(jié)?。–harcot關(guān)節(jié)）；腫瘤或感染后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞（控制感染3個月以上）。需要特別注意的是，2025年的臨床共識對“相對禁忌癥”有了更細致的界定：絕對禁忌：局部或全身活動性感染、嚴重血管/神經(jīng)功能障礙（如糖尿病足Wagner3級以上）、患者拒絕融合（強烈要求保留活動度）；2適應癥與禁忌癥的動態(tài)更新相對禁忌：年輕患者（<40歲，需權(quán)衡融合后遠期距下關(guān)節(jié)代償性關(guān)節(jié)炎風險）、嚴重骨質(zhì)疏松（需術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療3個月）、肥胖（BMI>30，需控制體重或選擇更堅強的固定方式）。以我科2022年1例42歲患者為例：因車禍致脛距關(guān)節(jié)粉碎性骨折，外院行切開復位內(nèi)固定后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?；颊咴鴱娏乙篚钻P(guān)節(jié)置換，但評估發(fā)現(xiàn)距骨體骨缺損達2cm，且合并吸煙史（影響骨愈合），最終選擇融合術(shù)。術(shù)后1年隨訪，患者可正常行走，距下關(guān)節(jié)僅輕度退變，這說明嚴格把握適應癥比單純追求“保留活動度”更重要。03術(shù)前評估：從“單一影像”到“多維度精準”的升級1影像學評估：從X線到3D建模的跨越1傳統(tǒng)術(shù)前評估依賴X線正側(cè)位，但2025年的標準已升級為“X線+CT+MRI”三聯(lián)評估：2X線：觀察關(guān)節(jié)間隙、骨贅、力線（測量脛距角：正常冠狀面為90±5，矢狀面為85~90）；3CT三維重建：重點評估關(guān)節(jié)面缺損范圍、骨密度（通過Hounsfield單位量化）、是否合并距下/距舟關(guān)節(jié)病變（約30%創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎患者合并鄰近關(guān)節(jié)退變）；4MRI：排除隱匿性感染（骨髓水腫、軟組織膿腫）、評估韌帶/肌腱狀態(tài)（如跟腱攣縮需術(shù)前松解）。1影像學評估：從X線到3D建模的跨越我們科的經(jīng)驗是，對骨缺損>1cm的患者，建議術(shù)前用3D打印技術(shù)制作模型，模擬融合角度和植骨量。例如前面提到的王某，CT顯示距骨內(nèi)側(cè)骨缺損，通過3D模型測量，最終選擇自體髂骨+同種異體骨混合植骨，避免了術(shù)中反復調(diào)整。2功能與全身狀態(tài)評估功能評分：AOFAS評分（最常用）、VAS疼痛評分、SF-36生活質(zhì)量評分，用于量化手術(shù)獲益；合并癥管理：糖尿病患者需控制HbA1c<7.5%（本例患者術(shù)前調(diào)整胰島素，空腹血糖降至6.5mmol/L）；吸煙患者需術(shù)前戒煙4周（尼古丁會抑制成骨細胞活性）；患者預期管理：必須明確告知“融合后踝關(guān)節(jié)無活動度”“遠期可能出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)退變”，避免術(shù)后醫(yī)患認知偏差。我曾遇到1例患者，術(shù)后抱怨“走路仍有疼痛”，追問發(fā)現(xiàn)術(shù)前未充分溝通“融合后雖無關(guān)節(jié)痛，但可能因距下關(guān)節(jié)代償出現(xiàn)新疼痛”。這提示我們，術(shù)前談話的重點不僅是“能解決什么”，更要明確“不能解決什么”。四、手術(shù)策略：從“經(jīng)驗主導”到“精準化、個性化”的轉(zhuǎn)變1術(shù)式選擇：開放vs微創(chuàng)，如何取舍？目前主流術(shù)式包括開放融合（前外側(cè)/后外側(cè)入路）和微創(chuàng)融合（經(jīng)皮螺釘固定）。選擇依據(jù)主要是：開放融合：適用于骨缺損大（>1cm）、需植骨、合并畸形需矯正（如嚴重內(nèi)翻）的患者。優(yōu)勢是直視下處理關(guān)節(jié)面、植骨可靠；劣勢是軟組織損傷大（糖尿病患者需警惕切口愈合不良）。微創(chuàng)融合：適用于關(guān)節(jié)面相對完整、骨量充足的患者（如早期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）。優(yōu)勢是切口?。?-3個1cm切口）、恢復快；劣勢是對術(shù)者透視技術(shù)要求高（需反復確認螺釘位置），骨缺損時無法植骨。我們科2023年開展的12例微創(chuàng)融合中，8例成功，4例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱性骨缺損轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。這說明術(shù)前評估必須足夠細致，微創(chuàng)不是“萬能術(shù)式”，而是“選擇術(shù)式”。2關(guān)鍵技術(shù)：關(guān)節(jié)面處理、植骨與力線矯正2.1關(guān)節(jié)面處理徹底清除軟骨是融合成功的第一步。傳統(tǒng)方法用骨刀刮除，但易殘留軟骨島（導致纖維性愈合）?，F(xiàn)在推薦“磨鉆+刮匙”聯(lián)合：先用磨鉆打磨至松質(zhì)骨滲血（露出紅色骨面），再用刮匙清除邊緣軟骨，確保融合面為新鮮松質(zhì)骨。2關(guān)鍵技術(shù)：關(guān)節(jié)面處理、植骨與力線矯正2.2植骨選擇與技巧自體骨（髂骨、腓骨）：成骨活性最佳，適用于骨缺損>1cm的患者（本例王某取髂骨塊2cm×1.5cm）；同種異體骨：可補充骨量，但需注意免疫排斥（建議用脫鈣骨基質(zhì)DBM，活性更高）；人工骨（磷酸鈣、羥基磷灰石）：適用于小范圍缺損（<1cm），優(yōu)勢是避免取骨區(qū)疼痛。植骨時需“壓實”，確保植骨塊與宿主骨緊密接觸（可用骨錘輕敲），并覆蓋融合面80%以上。我曾遇到1例患者術(shù)后3個月不融合，二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)植骨塊與距骨之間有0.5cm間隙，這是典型的“植骨不緊密”教訓。2關(guān)鍵技術(shù)：關(guān)節(jié)面處理、植骨與力線矯正2.3力線矯正與固定力線是融合術(shù)的“生命線”。術(shù)中需通過C臂透視確認：冠狀面：脛骨長軸與距骨中心垂線夾角為0~5外翻（避免內(nèi)翻導致外側(cè)應力集中）；矢狀面：脛骨長軸與距骨長軸夾角為5~10跖屈（模擬正常步態(tài)的“推進相”）。固定方式推薦“螺釘+鋼板”聯(lián)合（如脛距關(guān)節(jié)加壓螺釘+外側(cè)鎖定鋼板），或髓內(nèi)釘（適用于嚴重骨質(zhì)疏松患者）。螺釘需穿透雙側(cè)皮質(zhì)（脛骨遠端、距骨體），加壓至融合面間隙<2mm（避免間隙過大導致纖維愈合）。04圍術(shù)期管理：從“重手術(shù)”到“全程管理”的理念升級1術(shù)前準備：細節(jié)決定成敗抗凝：高凝狀態(tài)患者（如長期臥床）術(shù)前12小時啟動低分子肝素（5000IU皮下注射），預防DVT；切口設(shè)計：開放手術(shù)選前外側(cè)入路（避開腓淺神經(jīng)），切口長度6-8cm，沿脛前肌與踇長伸肌間隙進入；預防性抗生素：術(shù)前30分鐘靜滴頭孢呋辛1.5g（過敏者用克林霉素），覆蓋金黃色葡萄球菌（最常見感染菌）。0103022術(shù)后管理：“制動-活動-負重”的精準節(jié)奏術(shù)后0-2周：石膏托固定（中立位），抬高患肢（高于心臟20cm），每日2次切口換藥（觀察有無滲液、紅腫）；01術(shù)后2-6周：更換為可調(diào)節(jié)支具（允許0~10跖屈活動），開始踝泵訓練（預防血栓）、股四頭肌等長收縮（避免肌肉萎縮）；02術(shù)后6-12周：X線見骨痂形成后，逐步部分負重（從10kg開始，每周增加5kg）；03術(shù)后12周后：完全負重，開始距下關(guān)節(jié)活動度訓練（內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)），預防代償性關(guān)節(jié)炎。04我們的隨訪數(shù)據(jù)顯示，嚴格遵循此節(jié)奏的患者，融合率（95%）顯著高于過早負重的患者（78%）。053并發(fā)癥防控：常見問題的“防”與“治”1不融合（最常見，發(fā)生率5%-15%）：預防關(guān)鍵是徹底清除軟骨、植骨緊密、可靠固定；治療可選擇二次植骨+加壓（成功率80%）。2感染（發(fā)生率2%-5%）：糖尿病患者需延長抗生素至術(shù)后48小時；一旦發(fā)生，先清創(chuàng)+VSD負壓吸引，控制感染后3個月再行融合。3力線偏差（發(fā)生率3%-8%）：術(shù)中需多次透視，必要時用3D導航（我科2024年引入的O-arm導航系統(tǒng)，可將力線誤差從2降至0.5）。05隨訪與康復：從“短期愈合”到“長期功能”的延伸隨訪與康復：從“短期愈合”到“長期功能”的延伸術(shù)后隨訪至少2年，重點關(guān)注：影像學：術(shù)后1、3、6、12個月X線（觀察骨痂、融合線），1年時CT確認骨性融合；功能評分：AOFAS評分（目標>70分）、VAS疼痛評分（目標<3分）；繼發(fā)問題：距下關(guān)節(jié)退變（約40%患者術(shù)后5年出現(xiàn)，可通過鞋墊或距下關(guān)節(jié)融合處理）。以我科2019年手術(shù)的1例患者為例：術(shù)后1年AOFAS評分從28分升至75分，可每日行走5000步；術(shù)后5年出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)疼痛，予定制足弓墊后癥狀緩解。這說明融合術(shù)的成功不僅是“骨頭長上”，更要關(guān)注患者的長期生活質(zhì)量。06總結(jié)：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的“不變”與“變”總結(jié)：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的“不變”與“變”回顧今天的內(nèi)容，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的核心“不變”在于：它始終