一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下圍坐的規(guī)培護士、進修醫(yī)生和實習(xí)同學(xué)，手里攥著一沓病例資料——這是今天要重點討論的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）患者的查房內(nèi)容。作為骨科工作了12年的護士長，我太清楚這類疾病對患者生活的影響：35歲的年輕媽媽因髖關(guān)節(jié)疼痛無法抱孩子，60歲的退休教師因步態(tài)異常羞于參加老友聚會，更有甚者，未及時治療的患者最終發(fā)展為嚴重骨關(guān)節(jié)炎，不得不提前接受關(guān)節(jié)置換。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DevelopmentalDysplasiaoftheHip，DDH）是兒童及成人髖關(guān)節(jié)常見畸形，從嬰幼兒期的髖臼發(fā)育不良到成人期的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，病程可跨越數(shù)十年。隨著影像學(xué)技術(shù)進步和早期篩查普及，近年來成人DDH的外科干預(yù)比例顯著上升——但手術(shù)成功與否，不僅依賴醫(yī)生的精準(zhǔn)操作，更需要護理團隊在圍術(shù)期的全程護航。今天的查房，我們就以本科室剛收治的一位32歲女性DDH患者為例，從病例到護理全程抽絲剝繭，希望能為大家梳理出更清晰的臨床思路。02病例介紹病例介紹先來說說今天的主角——李女士，32歲，全職媽媽。她扶著助行器走進病房時，我注意到她身體微微向右側(cè)傾斜，左下肢明顯短縮約2cm?！白o士長，我這腿疼了快5年，剛開始是爬樓梯時酸，現(xiàn)在走路超過10分鐘就像有根針扎在胯骨里?！彼闷鹧澩?，左髖部沒有明顯腫脹，但腹股溝中點深壓痛陽性，4字試驗（+），托馬斯征（+）。追問病史：李女士幼年未做過髖關(guān)節(jié)篩查，28歲生育后逐漸出現(xiàn)左髖疼痛，近1年加重，X線顯示左髖臼指數(shù)（AI）35（正?！?5），CE角（中心邊緣角）8（正?！?5），股骨頭覆蓋率僅40%（正?！?0%）；MRI提示髖臼軟骨磨損達OuterbridgeⅢ級，股骨頭上緣囊性變。結(jié)合癥狀、體征及影像，骨科團隊確診為成人DDH（CroweⅡ型），擬行左側(cè)髖臼周圍截骨術(shù)（PAO）+股骨近端短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。病例介紹“我上網(wǎng)查過，說這手術(shù)要在骨盆上切三刀，風(fēng)險大不大？”李女士丈夫攥著病歷本的手微微發(fā)抖。這是很多患者的共同疑問——PAO作為DDH的“保髖金標(biāo)準(zhǔn)”，雖能有效延緩關(guān)節(jié)置換，但手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，圍術(shù)期護理稍有疏漏就可能影響療效。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須細致到每一個細節(jié)。我們從術(shù)前、術(shù)后兩個階段展開：術(shù)前評估11.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（VAS），李女士靜息痛2分，行走后達7分，夜間偶有痛醒，符合“中重度慢性疼痛”特征。疼痛日記顯示，她因怕疼減少活動，近3個月體重增加4kg，加重了髖關(guān)節(jié)負荷。22.關(guān)節(jié)功能評估：左髖屈曲僅90（正常120），外展20（正常45），內(nèi)旋10（正常30），ADL（日常生活能力）評分65分（滿分100），主要受限在穿衣、上下樓梯、抱孩子。33.心理狀態(tài)：SDS（抑郁自評量表）評分52分（輕度抑郁），李女士反復(fù)說“怕手術(shù)做不好，孩子還小，我不能倒下”，焦慮源集中在手術(shù)效果、康復(fù)時間和家庭責(zé)任。44.合并癥篩查：無高血壓、糖尿病，但因長期少動，雙下肢肌電圖提示股四頭肌輕度萎縮，D-二聚體1.2μg/mL（略高于正常），存在靜脈血栓風(fēng)險。術(shù)后評估（術(shù)后第3天）01020304手術(shù)歷時4小時，術(shù)中出血400mL，未輸血，安返病房。目前評估重點轉(zhuǎn)向：切口與引流：左髖后外側(cè)切口長約15cm，敷料干燥，負壓引流管24小時引流量80mL（淡紅色），周圍皮膚無紅腫熱痛；05疼痛與活動：VAS評分3分（口服塞來昔布后），可在協(xié)助下床上平移，股四頭肌等長收縮完成度80%；生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg（平穩(wěn)）；下肢血運：左足背動脈搏動（++），皮膚溫度34℃（對側(cè)35℃），趾端毛細血管充盈時間2秒（正常≤3秒）；心理狀態(tài)：術(shù)后首日因切口疼痛曾哭泣，經(jīng)家屬陪伴和護士疏導(dǎo)，現(xiàn)情緒平穩(wěn)，主動詢問康復(fù)訓(xùn)練步驟。0604護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5個核心護理診斷：012.軀體活動障礙：與髖關(guān)節(jié)功能受限、術(shù)后制動及疼痛恐懼有關(guān)；034.焦慮：與手術(shù)風(fēng)險認知不足、康復(fù)周期不確定及家庭角色缺失（無法照顧孩子）有關(guān)；051.急性疼痛（術(shù)后）：與手術(shù)創(chuàng)傷、髖關(guān)節(jié)周圍組織牽拉及截骨端刺激有關(guān)；023.有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后強迫體位（仰臥位為主）、局部組織受壓及營養(yǎng)狀態(tài)（BMI24.5）有關(guān)；045.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、切口感染、髖關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷。0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期控制癥狀-中期促進功能-長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并落實到具體措施中：急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后72小時VAS≤3分）藥物干預(yù)：采用多模式鎮(zhèn)痛（塞來昔布+帕瑞昔布），避免單一阿片類藥物引起的胃腸道反應(yīng)；非藥物干預(yù)：術(shù)后6小時開始患側(cè)髖關(guān)節(jié)冰敷（每次20分鐘，間隔1小時），利用冷敷降低局部神經(jīng)傳導(dǎo)速度；體位調(diào)整：在醫(yī)生允許下，床頭抬高15，患側(cè)膝下墊軟枕（高度≤10cm），減少髖關(guān)節(jié)前方張力；認知行為干預(yù)：教李女士使用“疼痛日記”記錄疼痛峰值時間、誘發(fā)因素，幫助她建立對疼痛的控制感——她昨天在日記里寫：“原來下午3點疼得厲害是因為坐久了，以后要每小時調(diào)整一次姿勢。”急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后72小時VAS≤3分）（二）軀體活動障礙改善（目標(biāo)：術(shù)后2周扶拐行走，6周棄拐）早期床上訓(xùn)練（術(shù)后24小時）：踝泵運動（每小時5分鐘）：促進下肢靜脈回流，預(yù)防DVT；股四頭肌等長收縮（每組10次，每日5組）：避免肌肉萎縮；臀肌收縮訓(xùn)練（收縮臀部3秒，放松，每日3組）：增強髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。床邊活動過渡（術(shù)后3-5天）：坐位訓(xùn)練（首次坐起≤30分鐘，床頭角度從30漸增至60），監(jiān)測有無頭暈（預(yù)防體位性低血壓）；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：從床到輪椅時，指導(dǎo)患者用健側(cè)下肢支撐，患側(cè)保持外展中立位。步行訓(xùn)練（術(shù)后1周）：急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后72小時VAS≤3分）使用四腳助行器，初始步幅≤30cm，每日3次，每次5分鐘；重點糾正“鴨步”：提醒患者行走時收緊腹部，避免身體向患側(cè)傾斜。皮膚完整性保護（目標(biāo)：住院期間無壓瘡）21體位管理：每2小時軸線翻身（患側(cè)可適當(dāng)墊高15，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋），骶尾部、足跟部使用減壓貼；皮膚觀察：每日檢查骶尾、足跟、髂前上棘等骨突處皮膚，記錄顏色、溫度及有無壓紅（目前均正常）。營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，調(diào)整飲食為高蛋白（每日80g）、高纖維（每日25g），李女士說“護士給我列的食譜里有鱸魚和西藍花，比我自己做的有營養(yǎng)多了”；3焦慮情緒疏導(dǎo)（目標(biāo)：SDS評分≤50分）同伴支持：安排一位術(shù)后3個月康復(fù)良好的DDH患者視頻連線，對方分享“我現(xiàn)在能抱孫子了，剛開始也怕，但一步一步練過來真的行”；信息透明化：邀請主刀醫(yī)生參與術(shù)前談話，用3D模型演示截骨位置和固定方式，李女士丈夫看完說“原來不是亂切，是像拼拼圖一樣調(diào)整髖臼角度”；家庭參與：教李女士的丈夫如何協(xié)助翻身、按摩下肢，讓他從“旁觀者”變成“護理者”——昨天查房時，他主動說“昨晚我?guī)退罅送?，她說沒那么脹了”。01020306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PAO術(shù)后并發(fā)癥雖發(fā)生率低（＜5%），但后果嚴重，必須“早發(fā)現(xiàn)、早處理”：深靜脈血栓（DVT）觀察要點：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm警惕DVT；注意下肢皮膚溫度、顏色，有無Homans征（足背屈時小腿疼痛）；預(yù)防護理：術(shù)后6小時開始氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），低分子肝素4000IU皮下注射（監(jiān)測APTT）；指導(dǎo)李女士“能活動時絕不躺著，能坐著時絕不躺著”——她現(xiàn)在每次去廁所都堅持自己扶助行器，說“多走兩步，血栓就不敢來”。切口感染觀察要點：術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃，或持續(xù)低熱＞3天；切口滲液增多、有異味，周圍皮膚紅腫范圍＞5cm；護理措施：嚴格無菌換藥（術(shù)后第3天首次換藥），觀察縫線有無松動；李女士因出汗多，我們給她更換了透氣型敷料，并提醒家屬用溫水擦浴時避開切口。髖關(guān)節(jié)脫位觀察要點：患者突感髖部劇痛，下肢出現(xiàn)“短縮、內(nèi)收、內(nèi)旋”畸形（典型脫位體征）；預(yù)防護理：強調(diào)“三不”原則——不蹺二郎腿、不坐矮板凳（＞45cm）、不內(nèi)收內(nèi)旋患側(cè)；李女士的床頭柜上貼著醒目的提示卡，她開玩笑說“比我家孩子的識字卡片還重要”。神經(jīng)損傷（股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)）觀察要點：下肢麻木、肌力下降（如足背伸無力提示腓總神經(jīng)損傷）；護理措施：術(shù)后每日評估足背伸、跖屈肌力（目前5級正常），指導(dǎo)患者主動活動腳趾，觀察有無感覺異常。07健康教育健康教育從入院到出院，健康教育必須“分階段、個性化”：術(shù)前教育（重點：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）疾病知識：用通俗語言解釋“髖臼像碗，股骨頭像球，DDH就是碗太淺，球容易滑出來，手術(shù)是把碗重新塑形”；術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)練習(xí)床上排便（李女士術(shù)后真的沒用上導(dǎo)尿管，特別驕傲），告知禁食時間（術(shù)前8小時禁固體，4小時禁液體）；心理建設(shè)：強調(diào)“手術(shù)是第一步，康復(fù)才是關(guān)鍵”，讓患者對康復(fù)周期有合理預(yù)期（3個月初步恢復(fù)，1年完全穩(wěn)定）。術(shù)后教育（重點：規(guī)范訓(xùn)練，預(yù)防風(fēng)險）功能鍛煉：發(fā)放“康復(fù)訓(xùn)練手冊”，圖示踝泵、股四頭肌收縮等動作，每天由責(zé)任護士現(xiàn)場指導(dǎo)并糾正姿勢；體位禁忌：制作“體位示意圖”，明確哪些動作絕對禁止（如彎腰拾物時需保持軀干直立，用助行器輔助）；飲食指導(dǎo)：強調(diào)“補鈣不等同于喝骨頭湯”，推薦牛奶（每日500mL）、深綠色蔬菜（如菠菜）和鈣劑（元素鈣1000mg/日+維生素D800IU）。321出院教育（重點：延續(xù)護理，定期隨訪）生活方式：建議控制體重（目標(biāo)BMI≤23），避免長時間站立（連續(xù)站立＜30分鐘），推薦游泳、騎自行車等低沖擊運動。03復(fù)診計劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線，監(jiān)測截骨愈合情況（李女士已預(yù)約術(shù)后1個月的復(fù)查號）；02家庭護理：教會家屬使用“三看”法（看步態(tài)是否平穩(wěn)、看切口是否紅腫、看下肢是否腫脹）；0108總結(jié)總結(jié)合上病例本時，窗外的陽光正灑在李女士的助行器上——她剛剛完成今天的第三次步行訓(xùn)練，雖然步伐還有些僵硬，但眼里已經(jīng)有了光。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的外科治療，是一場“保髖之戰(zhàn)”，而護理則是這場戰(zhàn)役中“隱形的鎧甲