慢性阻塞性肺病及護(hù)理北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科姚婉貞慢性阻塞性肺病

〔ChronicObstructivePulmonaryDisease〕

COPD主要內(nèi)容定義診斷治療護(hù)理前言COPD已成為一個重要的全球性健康問題患病率高致殘率高病死率高經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)重1970～2002年美國六大疾病死亡趨勢圖 1990 2021缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997COPD的診治指南中國ATS/ERSWHO制定指南提高認(rèn)識提供幫助lobalInitiativeforChronic

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D8UnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColumbiaCroatiaEgyptGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongROCJapanIcelandIndiaKoreaKyrgyzstanUruguayMoldovaNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandNorwayPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineUnitedArabEmiratesTaiwanROCVenezuelaVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicPakistanIsraelGOLDNationalLeadersPhilippines定義慢性阻塞性肺病慢性支氣管炎肺氣腫咳嗽、咳痰三個月以上連續(xù)二年除外其他疾病

慢性支氣管炎

終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔持續(xù)擴(kuò)大伴腔壁破壞而無明顯肺纖維化

肺氣腫

COPD的定義-1COPD是具有氣流阻塞的慢性支氣管炎和〔或〕肺氣腫，氣流阻塞進(jìn)行性開展，但局部有可逆性，可伴有氣道高反響性1995年ATS1997年我國呼吸學(xué)會COPD的定義-22001、2003～2005年GOLD2002年我國呼吸學(xué)會COPD的定義-3COPD是一種可防、可治的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性開展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)COPD主要累計肺臟，但也可引起全身的不良效應(yīng)特征、臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制全身效應(yīng)COPD的定義-NewCOPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限進(jìn)行性開展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反響增強(qiáng)有關(guān)急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響GOLD2021COPD的定義-New強(qiáng)調(diào)“持續(xù)氣流受限〞不再是“不完全可逆〞將“急性加重和合并癥〞納入新指南定義COPD急性加重是COPD疾病病程的重要組成局部合并癥對COPD病情及預(yù)后有重要影響GOLD2021中國COPD的流行病學(xué)調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760COPD的危險因素營養(yǎng)感染社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基因肺臟生長與發(fā)育有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應(yīng)激COPD修復(fù)機(jī)制

蛋白酶抗蛋白酶

宿主因子發(fā)病機(jī)制炎癥

氣流受限病理生理小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣體陷閉氣體陷閉由外周氣流阻塞所致，當(dāng)呼氣時間缺乏以將肺內(nèi)氣體足夠的排空時，就會出現(xiàn)氣體陷閉，此時肺處于過度充氣狀態(tài)肺過度充氣將削弱呼吸肌力量，從機(jī)械力學(xué)上限制呼吸系統(tǒng)的運(yùn)動此時的呼吸將需要更大的力量去驅(qū)動，從而導(dǎo)致呼吸困難的主觀感覺正常過度充氣COPD的臨床表現(xiàn)COPD臨床表現(xiàn)--病癥慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：特征性病癥喘息和胸悶全身性病癥COPD臨床表現(xiàn)--病癥慢性咳嗽、咳痰可先于氣流受限多年而存在反之，在出現(xiàn)明顯的氣流受限之前，患者也可以沒有明顯的慢性咳嗽、咳痰病史COPD臨床表現(xiàn)--病癥呼吸困難COPD的最重要的表現(xiàn)使患者致殘和焦慮不安的主要原因患者常描述為呼吸費(fèi)力、胸部緊縮感、氣不夠用或者喘息COPD臨床表現(xiàn)--病癥全身性病癥體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等視：桶狀胸觸:兩肺語音震顫減弱叩：過清音、心界縮小或叩不出聽：呼吸音弱、呼吸相延長、心音遙遠(yuǎn)其它：口唇甲床紫紺、肝大、下肢水腫COPD的體征COPD的疾病進(jìn)展輕度COPD重度COPDCOPD的疾病進(jìn)展輔助檢查肺功能胸部X線檢查胸部CT檢查血?dú)鈾z查

肺功能在COPD診斷中的作用肺功能是目前診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)FEV1/FVC是診斷氣流阻塞的敏感指標(biāo)FEV1:第一秒用力呼氣容積FVC:用力呼氣肺活量目前各指南均以GOLD提出的“吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7〞這一固定值作為標(biāo)準(zhǔn)肺功能FEV1/FVC<70%：判斷有無氣流受限FEV1占預(yù)計值%：評價疾病嚴(yán)重程度輕度：>80%中度：50~80%重度：30~50%極重度：<30%診斷危險因素接觸煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è病癥咳嗽咳痰呼吸困難除外其他疾病COPD鑒別診斷支氣管哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核彌漫性泛細(xì)支氣管炎COPD的評估COPD評估的目的在于決定患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件，包括目前的病癥氣流受限的嚴(yán)重程度急性加重的風(fēng)險存在的合并癥COPD的評估1--病癥COPD綜合評估1--病癥GOLD推薦mMRC(改進(jìn)英國醫(yī)學(xué)研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難Chest2002;121:1434-40COPD綜合評估1--病癥CAT問卷包含8條，評分范圍為0-40分，反映了COPD對患者生活質(zhì)量的影響，與SGRQ有很好的相關(guān)性EurRespirJ2021;34:648-54.://COPD的評估2--肺功能COPD氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）患者FEV1/FVC<0.70GOLDI級:輕度FEV1≥80%預(yù)計值GOLDII級:中度50%≤FEV1<80%預(yù)計值GOLDIII級:重度30%≤FEV1<50%預(yù)計值GOLDIV級:極重度FEV1<30%預(yù)計值不同嚴(yán)重程度〔80%、50%、30%〕的肺功能之間的界定值，只是為了簡便而已COPD的評估3--急性加重風(fēng)險通常采用既往急性加重頻率和肺功能來評估急性加重風(fēng)險提示高風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次FEV1<50%預(yù)計值COPD綜合評估當(dāng)前病癥的評估m(xù)MRC≥2級，或CAT≥10分，提示臨床病癥較重建議優(yōu)選CAT，因為該評分系統(tǒng)對疾病病癥的影響提供了更為全面的評估參考，而mMRC主要提供了呼吸困難程度對患者的影響肺功能分級急性加重的風(fēng)險GOLD3級和4級提示高風(fēng)險前一年急性加重頻率≥2次，也提示高風(fēng)險目的是為了改善COPD患者的管理≥2104321風(fēng)險〔氣流受限的GOLD分類〕風(fēng)險〔急性加重病史〕mMRC0-1，CAT<10mMRC≥2，CAT≥10COPD綜合評估COPD的治療緩解病癥預(yù)防疾病進(jìn)展改善活動耐量改善生活質(zhì)量預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療急性加重降低死亡率目標(biāo)46COPD的治療減少危險因素穩(wěn)定期的治療急性加重期的治療減少危險因素--戒煙對肺功能的影響教育藥物治療非藥物治療穩(wěn)定期COPD的治療支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物藥物治療COPD的治療策略藥物治療是COPD各種治療方法的根底藥物治療未必能改善肺功能，而且也無法延緩肺功能進(jìn)行性下降的趨勢但藥物治療可以預(yù)防和控制病癥，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量支氣管舒張劑支氣管舒張劑β2沖動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高〔A類證據(jù)〕單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？短效2受體沖動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型常作為“救急〞藥物，按需使用數(shù)分鐘，15～30min達(dá)頂峰4～6小時1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/d肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑長效2受體沖動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型沙美特羅、福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低〔A類證據(jù)〕12小時以上1吸,每日2次干粉劑高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反響：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等本卷須知短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療根底用藥十余分鐘，慢于β2沖動劑30～90分鐘達(dá)頂峰6～8小時，長于β2沖動劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，尿潴留、青光眼發(fā)作〔少見〕氣霧劑長效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用藥效持續(xù)時間如何使用

噻托溴銨治療根底用藥24小時以上18μg，每天1次茶堿類口服：氨茶堿茶堿緩釋片每日不超過1.0g200～600mg/d較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度本卷須知糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于局部有適應(yīng)癥的患者口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)〕療效尚無定論副作用多〔尤其是激素性肌病〕吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計值〔III級和IV級〕并且有臨床病癥以及反復(fù)加重的患者〔A類證據(jù)〕聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2沖動劑聯(lián)合吸入激素和β2沖動劑比各自單用效果更好〔A類證據(jù)〕目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合劑型局部副作用：口咽部霉菌感染聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制本卷須知別忘了用藥后漱口根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇

治療方案Exacerbationsperyear>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>2CAT>10GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprn或SABAprnLABA或LAMAICS+LABA或LAMA穩(wěn)定期COPD的藥物治療–首選ABDCICS+LABA或

LAMA穩(wěn)定期COPD的藥物治療推薦匯總患者首選藥物首選替代藥物其他治療藥物A低危、癥狀少SAMA或SABALAMA或LABA或SAMA+SABA茶堿B低危、癥狀多LAMA或LABALAMA+LABA茶堿SAMA或/和SABAC高危、癥狀少LAMA或LABA+ICSLAMA+LABA茶堿，SAMA和/或SABA考慮PDE4-抑制劑D高危、癥狀多LAMA或LABA+ICSICS+LAMA+LABA或ICS+LABA+PDE4-抑制劑或LAMA+PDE4抑制劑或ICS+LAMA或LAMA+LABA茶堿，SAMA和/或SABA羥甲司坦其它藥物治療疫苗祛痰藥〔粘液溶解劑〕抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥中藥非藥物治療康復(fù)治療氧療通氣支持外科治療康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物去除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨(dú)立的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求到達(dá)理想體重同時防止過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多CO2肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療通氣支持目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果對于明顯CO2潴留〔PaCO2≥52mmHg〕的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大外科治療肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等病癥，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除局部肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速COPD急性加重期的治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義當(dāng)COPD患者出現(xiàn)下述任意情況： 咳嗽 痰量增加 黃色或黃綠色膿性痰 呼吸困難加重 Anthonisen等 呼吸困難惡化：超出日常安靜時呼吸困難