第二十七章

小腸疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：說(shuō)出小腸的解剖和生理特點(diǎn)復(fù)述腸梗阻和腸瘺的病因和分類理解：說(shuō)明腸梗阻和腸瘺的病理生理變化解釋腸梗阻和腸瘺的處理原那么比較單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的臨床特點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：對(duì)腸梗阻病人進(jìn)行病情觀察并提供護(hù)理，預(yù)防和處理并發(fā)癥為腸瘺病人提供護(hù)理主要內(nèi)容解剖生理概要腸梗阻腸瘺解剖生理概要小腸包括十二指腸、空腸、回腸全長(zhǎng)約3-5m

空腸與回腸小腸上2/5段稱空腸，下3/5段稱回腸通過(guò)扇形的小腸系膜固定于腹后壁解剖生理概要腸系膜解剖生理概要?jiǎng)用}：來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈靜脈：聚集成腸系膜上靜脈與脾靜脈集合成門(mén)靜脈干淋巴：空腸粘膜下散在孤立淋巴小結(jié)回腸粘膜下許多淋巴集結(jié)神經(jīng)：交感和副交感神經(jīng)雙重支配解剖生理概要解剖生理概要分泌分泌含多種消化酶的堿性腸液分泌多種胃腸激素吸收10m2的吸收面積成人每天經(jīng)小腸重吸收的液體量約8000ml小腸生理：消化與吸收食物的主要部位解剖生理概要腸梗阻：腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道。腸梗阻外科常見(jiàn)的急腹癥之一1.發(fā)病原因機(jī)械性腸梗阻：腸腔堵塞、腸壁病變、腸管受壓

動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性兩類

神經(jīng)反射/毒素刺激→肌肉功能紊亂→腸蠕動(dòng)消失/痙攣

血運(yùn)性腸梗阻：腸管血液循環(huán)障礙→腸麻痹，失去蠕動(dòng)功能腸梗阻一、病因與分類機(jī)械性腸梗阻原因

腹外疝腸粘連和束帶腸腔內(nèi)腫瘤腸外腫瘤壓迫先天性腸狹窄或閉鎖腸扭轉(zhuǎn)腸狹窄腸套迭腸梗阻病因腸梗阻

腸腔內(nèi)腫瘤

腸壁腫瘤腸腔外腫瘤粘連性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)【幾種常見(jiàn)機(jī)械性腸梗阻的臨床特點(diǎn)】3、腸套疊—分回結(jié)腸型、小腸型、結(jié)腸型，前者多見(jiàn)，多見(jiàn)于2歲以下幼兒，常可在短期內(nèi)導(dǎo)致腸壞死。表現(xiàn)為：劇烈腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣粘液血便，檢查指套有粘液血便。4、腸蛔蟲(chóng)堵塞—多見(jiàn)于農(nóng)村兒童，經(jīng)常腹痛史，假設(shè)驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)常引起梗阻，常見(jiàn)于回腸，多為不完全性梗阻。表現(xiàn)為：陣發(fā)性臍周腹痛，可捫及條索狀團(tuán)塊。腸套疊形成腸套疊的腸段機(jī)械性腸梗阻：腸腔堵塞〔蛔蟲(chóng)堵塞〕2.腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙單純性腸梗阻：僅內(nèi)容物不能通過(guò)絞窄性腸梗阻：伴有腸壁血運(yùn)障礙的腸梗阻腸梗阻一、病因與分類絞窄性腸梗阻

絞窄性腸梗阻腸梗阻一、病因與分類高位腸梗阻：空腸上段

低位腸梗阻：回腸末端與結(jié)腸

完全性腸梗阻：閉袢性腸梗阻發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)致病變腸袢兩端完全阻塞

不完全性腸梗阻慢性腸梗阻急性腸梗阻3.按梗阻的部位4.按梗阻的程度5.按梗阻開(kāi)展快慢腸梗阻二、病理生理1.局部單純性機(jī)械性腸梗阻早期梗阻以上腸管蠕動(dòng)增加腸管膨脹急性完全性梗阻腸管血運(yùn)障礙腸管可缺血壞死而潰破穿孔腸梗阻二、病理生理2.全身變化水、電解質(zhì)、酸堿失衡高位：頻繁嘔吐、不能進(jìn)食，酸性胃液?jiǎn)适У臀唬耗c管無(wú)法吸收胃腸道分泌液體+血漿滲出、積存+酸性代謝產(chǎn)物增加腸梗阻二、病理生理2.全身變化感染和中毒以低位腸梗阻表現(xiàn)顯著休克及多器官功能障礙低血容量性休克，中毒性休克呼吸、循環(huán)功能障礙病理生理局部變化停止進(jìn)食而失水，大量嘔吐喪失消化液梗阻以上腸段膨脹，腸壁血運(yùn)受阻，血漿滲出絞窄性腸梗阻所致血漿和全血喪失腸壁通透性增加，腸內(nèi)容物及細(xì)菌外滲，腸壞死、穿孔、腹膜炎失水、酸性胃液及氯離子的喪失，導(dǎo)致代謝性堿中毒血液濃縮血容量進(jìn)一步減少毒素吸收致敗血癥全身中毒、休克全身變化★三、臨床表現(xiàn)腹痛單純性機(jī)械性腸梗阻：陣發(fā)性劇烈絞痛絞窄性腸梗阻：持續(xù)性伴陣發(fā)加重，疼痛劇烈麻痹性腸梗阻：全腹持續(xù)性脹痛

嘔吐梗阻早期：為反射性的，嘔吐物為食物或胃液

高位腸梗阻：早期發(fā)生嘔吐且頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻：嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味的糞樣物絞窄性梗阻：嘔吐物可呈棕褐色或血性

閉袢型腸梗阻：突發(fā)性腹部持續(xù)絞痛伴陣發(fā)加劇麻痹性梗阻：嘔吐呈溢出性

腸梗阻單純性機(jī)械性腸梗阻腹痛特點(diǎn)①波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過(guò)一平靜期而再次發(fā)作②腹痛發(fā)作時(shí)可感有氣體下降，到某一部位時(shí)突然停止，此時(shí)腹痛最為劇烈，然后有暫時(shí)緩解③腹痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腸型或腸蠕動(dòng)，病人自覺(jué)似有包塊移動(dòng)④腹痛時(shí)可聽(tīng)到腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)病人自己可以聽(tīng)到腹脹腹脹程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻：腹脹不明顯麻痹性腸梗阻：全腹膨脹顯著，但不伴有腸型。閉袢型腸梗阻：腹脹多不對(duì)稱，叩診鼓音低位腸梗阻：全腹膨脹，常伴有腸型。排便排氣停止

早期由于腸蠕動(dòng)增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻〔腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成〕可自肛門(mén)排出血性液體或果醬樣便完全性腸梗阻：多不再排便排氣不完全性腸梗阻：屢次少量排便排氣腸梗阻★三、臨床表現(xiàn)全身體征早期單純性腸梗阻，全身情況無(wú)明顯變化→因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)中毒和休克征象機(jī)械性腸梗阻;可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波麻痹性腸梗阻:腹脹均勻單純性腸梗阻:腸管膨脹，有輕度壓痛絞窄性腸梗阻:有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可觸及包塊麻痹性腸梗阻:腸鳴音減弱或消失腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征腹部體征★三、臨床表現(xiàn)腸梗阻腸梗阻四、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Hb、RBC壓積和尿比重升高WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)出現(xiàn)異常結(jié)果：晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低K＋。嘔吐物和糞便可有大量紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性腸梗阻四、輔助檢查X線檢查〔對(duì)診斷腸梗阻有很大價(jià)值〕可見(jiàn)多個(gè)氣液平面及脹氣腸襻腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見(jiàn)孤立、突出的脹大腸襻腸梗阻五、處理原那么解除梗阻，糾正全身性生理紊亂1.根底治療禁食、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)防治感染腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻八、護(hù)理目標(biāo)1.病人腹痛程度減輕2.病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟

器的有效灌注量3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和

處理腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻九、護(hù)理措施〔三〕健康教育(1)飲食指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)豐富易吸收、忌辛辣食物，反復(fù)腸粘連病人少食粗纖維食物；防止暴飲暴食(2)保持排便通暢(3)注意個(gè)人衛(wèi)生(4)適量鍛煉(5)自我監(jiān)測(cè)假設(shè)有腸梗阻病癥，及時(shí)就診腸梗阻小結(jié)腸瘺腸瘺〔intestinalfistula)腸管與其他臟器、體腔或體表之間存在病理性通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此進(jìn)入其他臟器、體腔或至體外，引起嚴(yán)重感染、體液失衡、營(yíng)養(yǎng)不良等改變并發(fā)癥多、處理難度大、死亡率高。腸瘺腸瘺二、分類1.按腸腔是否與體表相通腸外瘺：管狀瘺、唇狀瘺腸內(nèi)瘺：膽囊-橫結(jié)腸、膀胱-直腸、陰道-直腸、空腸-空腸2.按腸道連續(xù)性是否存在側(cè)瘺端瘺：多為治療性腸瘺二、分類3.按腸瘺的日排出量〔500mL為界〕高流量瘺：每日消化液排量在500ml以上低流量瘺：每日消化液排量在500ml以內(nèi)4.按瘺管所在的部位高位瘺：空腸Treitz韌帶100cm以內(nèi)低位瘺：Treitz韌帶100cm以遠(yuǎn)的空腸下段、回腸、結(jié)腸糞便瘺口周圍的皮膚對(duì)病人的影響高位腸瘺稀薄、呈蛋花樣（有時(shí)可有未消化的食物和膽汁）刺激性強(qiáng)、濕疹、皮炎腸內(nèi)容物和消化酶大量丟失低位腸瘺較干、少、糞渣、有臭氣刺激性弱、無(wú)多少改變較小高位腸瘺與低位腸瘺的比較腸瘺三、病理生理高位生理紊亂重、低位感染重。1.水、電解質(zhì)及酸堿失衡2.營(yíng)養(yǎng)不良3.消化液腐蝕及感染高位腸瘺以水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)喪失較嚴(yán)重低位腸瘺以繼發(fā)性感染更為明顯腸瘺高位腸瘺：含大量膽汁、胰液，蛋把戲、刺激性強(qiáng)低位腸瘺：含糞渣，有臭氣腸瘺腸瘺四、臨床表現(xiàn)2.腹腔內(nèi)膿腫期——瘺形成后7～10日惡心嘔吐、腹瀉、里急后重等瘺口排大量的膿性液體甚至膿血性液體3.瘺管形成期瘺管局部刺激病癥4.瘺管閉合瘺管炎癥反響消失，瘢痕愈合腸瘺五、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查Hb、RBC下降WBC和中性粒細(xì)胞升高Na＋、K＋濃度降低血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降肝酶譜及膽紅素值升高腸瘺五、輔助檢查2.特殊檢查口服染料亞甲藍(lán)或藥用炭——適用于腸外瘺形成初期瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查——可明確結(jié)核、腫瘤等病變3.影像學(xué)檢查B超及CT：助于發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、積液和占位性病變瘺管造影：助于明確瘺的部位、長(zhǎng)度、走向、大小腸瘺腸瘺腸瘺七、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.體液缺乏與禁食、腸液大量外漏有關(guān)2.體溫過(guò)高與腹腔感染有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腸液大量喪失、炎癥和創(chuàng)