NCCN〔2021.V2)結(jié)直腸癌治療指南解讀

提綱：定義：形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌:帶蒂無蒂；原位癌〔pTis〕惡性息肉〔到達或超過粘膜下層，≥pT1〕息肉樣癌

〔PolypoidCancer〕惡性息肉的處理：腸鏡下切除并標記分析病理標本完整，組織學良好，切緣陰性,pT1標本不完整，組織學差，切緣陽性,>pT1帶蒂觀察根治性切除術(shù)組織學良好(favorablehistology):Grade1,2,無血管淋巴侵犯

組織學差(unfavorablehistology):Grade3,4,伴血管淋巴侵犯切緣陽性：目前尚無統(tǒng)一定義，大多認為距切緣1-2mm以內(nèi)查見癌細胞為陽性無蒂無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

〔Coloncancerwithoutmetastasis〕根治性切除術(shù)Tis,T1-2N0M0（I期）臨床試驗；觀察；卡培他濱或5-Fu/LV可切除定期復查II期：無高危因素，未侵及漿膜（T3）II期：伴高危因素，侵及漿膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)FOLFOXXELOX高危復發(fā)因素：Grade3,4;神經(jīng)脈管侵犯；腸梗阻；<12個淋巴結(jié)；穿孔；切緣陽性或不確定FOLFOX(preferred)XELOX(category1)FLOX(category1)卡培他濱或5-Fu/LV加強化療

不可切除（locallyadvanced）同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

〔Coloncancerwithsynchronousmetastasis〕僅肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除標準方案化療新輔助化療（2-3月)+結(jié)腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)觀察或短程化療結(jié)腸切除+輔助化療（2-3月)+分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月定期評估原發(fā)癌姑息切除可切除同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌

〔Coloncancerwithsynchronousmetastasis〕腹腔或腹膜轉(zhuǎn)移無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血加強化療原發(fā)癌姑切結(jié)腸造口旁路吻合安置支架無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

〔Rectalcancerwithoutmetastasis〕cT1N0M0ERU或MRI評估：腸腔累及<30%；直徑<3cm；邊界清(>3mm)；不固定；距肛緣<8cm；無神經(jīng)脈管受累無淋巴結(jié)受累；中到高分化經(jīng)肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx,切緣陰性pT1，Nx有高危因素或pT2Nx經(jīng)腹切除術(shù)定期復查輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療(三明治法)2、放化療+化療化療：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT(preferred)對于pT3N0M0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復發(fā)因素，放療對其的預后改善效果不大，可考慮僅作化療。I期：無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

〔Rectalcancerwithoutmetastasis〕cT3N0M0或任何T，N1-2新輔助治療：放化療pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT4N0M0或局部進展癌經(jīng)腹切除術(shù)輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療(夾心療法)2、化療+放化療化療：5-Fu±LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT(preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT(preferred)化療（圍術(shù)期6月）不能耐受新輔助經(jīng)腹切除術(shù)觀察II,III期,進展期：同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌

〔Rectalcancerwithsynchronousmetastasis〕僅肝或肺轉(zhuǎn)移直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除新輔助化療（2-3月）放化療不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2月評估原發(fā)癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化療pT3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化療+放化療+化療直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療放化療直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除+同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化療進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療

〔Chemotherapyforadvancedormetastaticdisease〕一線方案二線方案三線方案加強治療(intensivetherapy)FOLFOXorXELOX±貝伐單抗；FOLFOX±帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFIRIor伊立替康＋西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）臨床試驗或支持治療，瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIor伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI±貝伐單抗or西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX伊立替康+西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）FOLFOXorXELOX,瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LVor卡培他濱±貝伐單抗FOLFOXorXELOX→伊立替康西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）±伊立替康,瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康±奧沙利鉑；FOLFIRIFOLFOXIRI（category2B）不適合加強治療5-Fu/LV；卡培他濱±貝伐單抗；貝伐單抗or西妥昔單抗or帕尼單抗（僅KRAS野生型）功能狀態(tài)改善考慮加強治療功能狀態(tài)無改善支持治療肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原那么

〔Principlesofsurgeryforcolorectalmetastasis〕病理評估原那么

(Principlesofpathologicreview)病理報告應包括以下內(nèi)容：1、腫瘤分級2、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率3、近遠端切緣及環(huán)周切緣〔CRM〕4、新輔助治療效果評估5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤6、腸周癌結(jié)節(jié)環(huán)周切緣〔CRM〕陽性：距切緣1mm內(nèi)查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。新輔助治療效果評估：要求應至少報告：有治療反響〔treatmenteffectpresent〕無確切治療反響(nodefinitiveresponseidentified)。詳細的分級如下：0〔completeresponse〕:無存活的癌細胞；1〔moderateresponse):單個癌細胞或少許癌細胞團；2〔minimalresponse〕:纖維化的殘留癌細胞；3〔poorresponse〕:極少甚至無癌細胞殺死；大量癌細胞孤立的盆腔或吻合口復發(fā)癌可切除不可切除切除放化療化療+放療切除±IORT化療±放療定期評估異時性遠處轉(zhuǎn)移癌可切除不可切除可切除不可切除手術(shù)化療±放療PET-CT化療（2-3月）化療手術(shù)XELOX——結(jié)直腸癌患者輔助化療的標準方案XELOX〔CapOX〕---奧沙利鉑130mg/m2d1

希羅達1000mg/m2每日兩次d1–15

每3周為一周期q3w卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案SeidmanAD,AaproM.Introduction[J].TheOncologist,2002,7(suppl6):1-3.TwelvesC,ScheithauerW,McKendrickJ,etal.Capecitabineversus5-FU/LVinstageⅢcoloncancer:Updated5-yearefficacydatafromX-ACTtrialandpreliminaryanalysisofrelationshipbetweenhand-footsyndrome(HFS)andefficacy[J].AmericanSocietyofClinicalOncologyGastrointestinalCancersSymposium,2021,19(Suppl.6):A274X-ACT研究結(jié)果：希羅達?組的DFS顯示出優(yōu)勢趨勢卡培他濱組顯著減少3/4級血液學毒性非劣效P<0.00013年DFS5年DFS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1.Halleretal.JCO2021;29:1465–712.AndréTetal.Improvedoverallsurvivalwithoxaliplatin,fluorouracil,andleucovorinasadjuvanttreatmentinstageIIorIIIcoloncancerintheMOSAICtrial.JClinOncol2021,27,3109–16.5年OS6年OS7年OSXELOX77.6%76%73%FOLFOX-72.9%-DFS與OS曲線顯示：XELOX方案與FOLFOX療效相當月月XELOX方案的血液學毒性顯著低于FOLFOX方案SchmollHJ,CartwrightT,TaberneroJ,etal.PhaseⅢTrialofCapecitabinePlusOxaliplatinAsAdjuvantTherapyforStageⅢColonCancer:APlannedSafetyAnalysisin1,864Patients[J].JournalofClinicalOncology,2007,25(1):102-9.NO.16968研究與MOSAIC研究的3/4級不良反響交叉對照分析McClearyN.A.J,MeyerhardtJ,GreenE,etal.Impactofolderageontheefficacyofneweradjuvanttherapiesin＞12,500patients(pts)withstageⅡ/Ⅲcoloncancer:FindingsfromtheACCENTDatabase.JClinOncol27:15s,2021(suppl;abstr4010).HallerDG,TaberneroJ,MarounJ,etal.CapecitabinePlusOxaliplatinComparedWithFluorouracilandFolinicAcidAsAdjuvantTherapyforStageⅢColonCancer[J].OfficialJournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology,2021,11(29):1465-71.*Values＜1favoroxaliplatin-basedtherapyvs.5-FU/LV;#Dataforoxaliplatin-basedregimens風險比(95%CIs)DFSOSACCENT分析1(FOLFOX/FLOXvs5-Fu/Lv)<70歲(n=3877)0.77(0.68–0.86)0.81(0.71–0.93)≥70years(n=703)1.04(0.80–1.35)1.19(0.90–1.57)年齡和治療交互分析，p值