騙保行為管理辦法總則制定目的為有效防范和打擊騙保行為，維護保險市場的正常秩序，保護保險機構(gòu)和廣大投保人、被保險人的合法權(quán)益，促進保險行業(yè)的健康、穩(wěn)定發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國刑法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本公司實際情況，特制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于本公司及下屬各分支機構(gòu)開展的各類保險業(yè)務活動中涉及的騙保行為管理。包括但不限于財產(chǎn)保險、人身保險、健康保險、意外傷害保險等所有險種。定義騙保行為是指投保人、被保險人、受益人或其他相關(guān)人員，以欺詐、偽造、隱瞞等不正當手段，騙取保險金或保險賠付的行為。具體表現(xiàn)形式包括但不限于故意虛構(gòu)保險標的、編造未曾發(fā)生的保險事故、故意造成財產(chǎn)損失的保險事故、故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等。管理原則1.依法合規(guī)原則：嚴格依照國家法律法規(guī)和監(jiān)管要求開展騙保行為的管理工作，確保管理措施合法、合規(guī)。2.預防為主原則：建立健全騙保風險預警機制，加強對保險業(yè)務全流程的風險管控，從源頭上預防騙保行為的發(fā)生。3.綜合治理原則：綜合運用法律、行政、技術(shù)等多種手段，形成公司內(nèi)部各部門之間、公司與外部監(jiān)管機構(gòu)、司法機關(guān)等協(xié)同合作的綜合治理格局。4.保密原則：在處理騙保行為過程中，嚴格保護相關(guān)當事人的隱私和商業(yè)秘密，防止信息泄露。組織與職責組織架構(gòu)公司設(shè)立騙保行為管理領(lǐng)導小組，由公司總經(jīng)理擔任組長，分管副總經(jīng)理擔任副組長，成員包括風險管理部、法務合規(guī)部、理賠部、業(yè)務拓展部等相關(guān)部門負責人。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在風險管理部，負責日常工作的組織協(xié)調(diào)。職責分工1.騙保行為管理領(lǐng)導小組制定公司騙保行為管理的總體戰(zhàn)略和政策；審定重大騙保案件的處理方案；協(xié)調(diào)公司各部門之間在騙保行為管理工作中的合作與配合；定期聽取騙保行為管理工作匯報，研究解決工作中的重大問題。2.風險管理部負責建立和完善騙保風險管理制度和流程；組織開展騙保風險評估和監(jiān)測，定期發(fā)布風險預警信息；指導和監(jiān)督各部門開展騙保行為防范工作；牽頭組織對騙保案件的調(diào)查和處理，協(xié)調(diào)與外部機構(gòu)的溝通與合作。3.法務合規(guī)部提供與騙保行為管理相關(guān)的法律咨詢和支持；審核涉及騙保案件的法律文件和處理方案，確保合法合規(guī)；協(xié)助風險管理部開展法律宣傳和培訓，提高員工的法律意識和防范能力。4.理賠部在理賠過程中，嚴格審核保險事故的真實性和合理性，識別騙保風險；對疑似騙保案件及時進行調(diào)查核實，并向風險管理部報告；配合風險管理部開展騙保案件的調(diào)查和處理工作。5.業(yè)務拓展部在業(yè)務拓展過程中，加強對投保人、被保險人的風險評估和篩選，防止騙保人員進入公司業(yè)務體系；對銷售人員進行騙保風險培訓，提高其識別和防范騙保行為的能力；協(xié)助風險管理部對騙保案件涉及的業(yè)務情況進行調(diào)查。6.其他部門各部門應積極配合風險管理部、理賠部等部門開展騙保行為管理工作，提供必要的支持和協(xié)助。騙保行為的識別與評估識別方法1.數(shù)據(jù)分析法：通過對保險業(yè)務數(shù)據(jù)的分析，如投保信息、理賠記錄、客戶信用數(shù)據(jù)等，發(fā)現(xiàn)異常的投保和理賠行為模式。例如，短期內(nèi)頻繁投保高額保險、同一客戶在多家保險公司同時投保類似險種等。2.調(diào)查核實法：對保險事故的真實性進行調(diào)查核實，包括現(xiàn)場勘查、走訪證人、查閱相關(guān)資料等。如在財產(chǎn)保險中，核實受損財產(chǎn)的實際情況；在人身保險中，核實被保險人的健康狀況和事故發(fā)生經(jīng)過。3.經(jīng)驗判斷法：理賠人員和風險管理人員根據(jù)以往的工作經(jīng)驗，對一些可疑的保險事故進行判斷。例如，被保險人的陳述存在矛盾、事故發(fā)生時間和地點不符合常理等。4.技術(shù)監(jiān)測法：利用先進的信息技術(shù)手段，如人臉識別、大數(shù)據(jù)分析、人工智能等，對保險業(yè)務活動進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)潛在的騙保行為。評估標準1.風險等級評估：根據(jù)騙保行為的可能性和潛在損失程度，將騙保風險分為高、中、低三個等級。高風險騙保行為是指騙?？赡苄暂^大且一旦發(fā)生將造成重大損失的行為；中風險騙保行為是指騙?？赡苄灾械惹铱赡茉斐梢欢〒p失的行為；低風險騙保行為是指騙?？赡苄暂^小且損失相對較小的行為。2.綜合評估：對識別出的可疑行為進行綜合評估，考慮多個因素，如客戶的信用狀況、保險事故的復雜程度、相關(guān)證據(jù)的充分性等，確定是否存在騙保行為以及騙保行為的嚴重程度。騙保行為的防范措施投保環(huán)節(jié)1.嚴格核保：加強對投保人的資格審查，要求投保人如實提供真實、準確的投保信息。對高風險客戶進行重點審核，必要時要求提供額外的證明材料。2.風險提示：在銷售保險產(chǎn)品時，向投保人充分說明保險條款和騙保行為的法律后果，提高投保人的法律意識和誠信意識。3.客戶信用管理：建立客戶信用檔案，記錄客戶的投保和理賠歷史，對信用不良的客戶進行重點關(guān)注和管理。理賠環(huán)節(jié)1.規(guī)范理賠流程：制定嚴格的理賠流程和操作標準，確保理賠工作的公正、透明。理賠人員要嚴格按照流程進行操作，對每一個理賠案件進行認真審核。2.加強調(diào)查核實：對每一個理賠案件都要進行必要的調(diào)查核實，確保保險事故的真實性和合理性。對于高風險理賠案件，要進行深入調(diào)查，收集充分的證據(jù)。3.建立理賠監(jiān)督機制：設(shè)立專門的理賠監(jiān)督崗位，對理賠工作進行監(jiān)督檢查，防止理賠人員違規(guī)操作和內(nèi)外勾結(jié)騙保。內(nèi)部管理環(huán)節(jié)1.加強員工培訓：定期組織員工開展騙保行為防范培訓，提高員工的識別能力和防范意識。培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、業(yè)務知識、騙保案例分析等。2.完善內(nèi)部管理制度：建立健全內(nèi)部管理制度，加強對員工的管理和監(jiān)督。明確各部門和崗位的職責權(quán)限，防止內(nèi)部人員參與騙保行為。3.加強信息技術(shù)安全管理：保障公司信息系統(tǒng)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露和被篡改。對涉及保險業(yè)務的敏感信息進行加密處理，設(shè)置嚴格的訪問權(quán)限。騙保行為的處理程序報告與立案1.當理賠人員或其他員工發(fā)現(xiàn)可疑的騙保行為時，應及時向風險管理部報告。報告內(nèi)容包括可疑行為的基本情況、發(fā)現(xiàn)過程、相關(guān)證據(jù)等。2.風險管理部接到報告后，應立即對可疑行為進行初步評估。對于符合立案標準的，予以立案，并成立專門的調(diào)查小組開展調(diào)查工作。調(diào)查取證1.調(diào)查小組應制定詳細的調(diào)查方案，明確調(diào)查的范圍、方法和步驟。調(diào)查過程中，要嚴格遵守法律法規(guī)和公司規(guī)定，確保調(diào)查工作的合法性和公正性。2.調(diào)查人員要收集充分的證據(jù)，包括書證、物證、證人證言、視聽資料等。證據(jù)要真實、合法、有效，能夠證明騙保行為的存在。3.在調(diào)查過程中，要注意保護相關(guān)當事人的合法權(quán)益，避免對其造成不必要的損害。處理決定1.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，風險管理部會同法務合規(guī)部等相關(guān)部門對騙保行為進行評估，提出處理建議。處理建議包括是否拒賠、是否追究法律責任等。2.處理建議經(jīng)騙保行為管理領(lǐng)導小組審定后，由相關(guān)部門執(zhí)行。對于構(gòu)成犯罪的騙保行為，要及時移交司法機關(guān)處理。后續(xù)跟蹤1.對處理后的騙保案件進行跟蹤，了解案件的執(zhí)行情況和后續(xù)影響。確保處理決定得到有效執(zhí)行，防止騙保人員再次實施騙保行為。2.總結(jié)騙保案件的經(jīng)驗教訓，對公司的管理制度和業(yè)務流程進行反思和改進，不斷完善騙保行為管理機制。監(jiān)督與檢查內(nèi)部監(jiān)督1.公司內(nèi)部審計部門定期對騙保行為管理工作進行審計檢查，檢查內(nèi)容包括管理制度的執(zhí)行情況、騙保案件的處理情況、風險防范措施的落實情況等。2.各部門要定期對本部門的騙保行為管理工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。外部監(jiān)督1.積極配合監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，按照監(jiān)管要求及時報送騙保行為管理相關(guān)信息。2.加強與行業(yè)協(xié)會、其他保險機構(gòu)的交流與合作，共同防范和打擊騙保行為。信息管理與保密信息收集與存儲1.建立騙保行為信息數(shù)據(jù)庫，對騙保案件的相關(guān)信息進行收集、整理和存儲。信息包括騙保人員的基本信息、騙保行為的具體情況、處理結(jié)果等。2.確保信息的準確性和完整性，定期對信息數(shù)據(jù)庫進行更新和維護。信息使用與共享1.公司內(nèi)部各部門在開展騙保行為管理工作時，可以根據(jù)工作需要使用信息數(shù)據(jù)庫中的信息。但使用信息時要嚴格遵守公司的保密規(guī)定，不得泄露信息。2.在符合法律法規(guī)和監(jiān)管要求的前提下，公司可以與其他保險機構(gòu)、監(jiān)管部門等共享騙保行為信息，共同防范騙保風險。保密措施1.公司全體員工要嚴格遵守保密制度，對涉及騙保行為管理的信息嚴格保密。未經(jīng)授權(quán)，不得向任何單位和個人透露相關(guān)信息。2.對存儲信息的設(shè)備和系統(tǒng)要采取嚴格的安全防護措施，防止信息泄露和被篡改。培訓與宣傳內(nèi)部培訓1.定期組織員工開展騙保行為防范培訓，培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、業(yè)務知識、騙保案例分析等。培訓形式可以采用集中授課、在線學習、案例研討等多種方式。2.針對不同崗位的員工，制定個性化的培訓方案，提高培訓的針對性和實效性。例如，對理賠人員重點培訓騙保行為的識別和調(diào)查方法；對銷售人員重點培訓投保環(huán)節(jié)的風險防范知識。外部宣傳1.通過公司官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳手冊等多種渠道，向社會公眾宣傳騙保行為的危害和法律后果，提高公眾的法律意識和誠信意識。2