基孔肯雅熱診斷和治療方案

基孔肯雅熱(chikungunyafever)是由基孔肯雅病毒

(chikungunyavirus,CHIKV)引起,經(jīng)伊蚊傳播,以發(fā)熱、

皮疹及關(guān)節(jié)疼痛為重要特性日勺急性傳染病。1952年初次在坦

桑尼亞證明了基孔肯雅熱流行，1956年分離到病毒。本病重

要流行于非洲和東南亞地區(qū)，近年在印度洋地區(qū)導(dǎo)致了大規(guī)

模流行。

一、病原學(xué)

CHIKV屬于披膜病毒科甲病毒屬日勺Semlikiforest(SF)

抗原復(fù)合群。病毒直徑約70nm,有包膜，具有3個(gè)構(gòu)造蛋白

(衣殼蛋白C、包膜蛋白E1和E2)和4個(gè)非構(gòu)造蛋白(nsPl、

nsP2、nsP3和nsP4)。CHIKV日勺基因組為不分節(jié)段的正鏈

RNA,長(zhǎng)度約為11?12kb。病毒基因組編碼次序?yàn)?'-NS1

-NS2-NS3-NS4-C-E3-E2-El-3,。通過病毒部分E1

基因的系統(tǒng)發(fā)生分析可將CHIKV分為3個(gè)組：第1組包括了

所有西非的分離株，第2組是亞洲分離株，東、中、南部非

洲的分離株構(gòu)成了第3組。

CHIKV可在Vero.C6/36、BHK-21和HeLa等細(xì)胞中繁殖

并產(chǎn)生細(xì)胞病變。對(duì)血細(xì)胞如原代淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B

淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞等不敏感。CHIKV可感染非人靈長(zhǎng)類、

乳鼠等動(dòng)物。

CHIKV對(duì)理化原因的抵御力較弱，對(duì)酸、熱、脂溶劑、

去污劑、漂白粉、酚、70%酒精和甲醛敏感。

二、流行病學(xué)

(一)傳染源。

人和非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物是CHIKV的重要宿主。急性期患者、

隱性感染者和感染病毒日勺非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物是本病的重要傳

染源。

1.患者：基孔肯雅熱急性期患者是重要傳染源。人患

該病時(shí)，在發(fā)病后2?5天內(nèi)可產(chǎn)生高滴度病毒血癥，有較

強(qiáng)的傳染性。

2.隱性感染者：是CHIKV的重要傳染源。

3.非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物：在叢林型疫源地內(nèi)，亦為本病日勺

重要傳染源。已證明非洲綠猴、狒狒、紅尾猴、黑猩猩、長(zhǎng)

臂猿、舜猴和蝙蝠可自然或試驗(yàn)感染CHIKV,并能產(chǎn)生病毒

血癥。

(二)傳播途徑。

埃及伊蚊(Aedesaegypti)和白紋伊蚊(Ie.albopictus)

是本病的重要傳播媒介。重要通過感染病毒的伊蚊叮咬而傳

播。試驗(yàn)室內(nèi)也許通過氣溶膠傳播，目前尚無直接人傳人日勺

報(bào)道。

（三）人群易感性。

人對(duì)CHIKV普遍易感，感染后可體現(xiàn)為顯性感染或隱性

感染。

（四）流行特性。

1.地辨別布：基孔肯雅熱重要分布于非洲、南亞和東

南亞地區(qū)。在非洲重要流行的國家為坦桑尼亞、南非、津巴

布韋、扎伊爾、塞內(nèi)加爾、安哥拉、尼日利亞、烏干達(dá)、羅

得西亞、科摩羅、毛里求斯、馬達(dá)加斯加、馬約特島、塞舌

爾及法屬留尼旺島等國家和地區(qū)。在亞洲有印度、斯里蘭卡、

緬甸、越南、泰國、老撾、柬埔寨、菲律賓和馬來西亞等。

2023-2023年本病在印度洋島嶼、印度和東南亞地區(qū)廣泛流

行，導(dǎo)致數(shù)百萬人患病。

2.人群分布：任何年齡均可感染發(fā)病，但新老疫區(qū)有

差異。在新疫區(qū)或輸入性流行區(qū)，所有年齡組均可發(fā)??；在

非洲和東南亞等長(zhǎng)期流行地區(qū)，小朋友發(fā)病較多。無性別、

職業(yè)和種族差異。

3.季節(jié)分布：本病重要流行季節(jié)為夏、秋季，熱帶地

區(qū)一年四季均可流行。季節(jié)分布重要與媒介的活動(dòng)有關(guān)。

4.輸入性：凡有伊蚊存在地區(qū)，當(dāng)伊蚊到達(dá)一定密度

且自然條件適合時(shí)，如有CHIKV傳入，就也許引起流行或爆

發(fā)。

三、發(fā)病機(jī)制與病理變化

（一）發(fā)病機(jī)制。

基孔肯雅熱日勺發(fā)病機(jī)制目前尚不清晰，近年來的研究有

如下見解。

1.病毒直接侵犯：人被感染CHIKV的蚊子叮咬，約2

天后即可發(fā)病。發(fā)病后第1?2天是高病毒血癥期，第3?4

天病毒載量下降，一般第5天消失。病毒通過其包膜上的E1、

E2蛋白與巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、室

管壁膜細(xì)胞、小腦膜細(xì)胞等細(xì)胞上的受體結(jié)合，然后通過網(wǎng)

格蛋白（calthrin）介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，并在細(xì)胞

內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)胞壞死和凋亡。

病毒還可通過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒死亡。

動(dòng)物試驗(yàn)證明病毒易侵犯新生小鼠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、

肝、脾及結(jié)締組織。

2.免疫機(jī)制：有研究發(fā)現(xiàn)，患者病后2?6天血清中某

些細(xì)胞因子濃度增高，如干擾素丫誘導(dǎo)蛋白T0（CXCL-10）、白

細(xì)胞介素-8（幾-8）、單核細(xì)胞化學(xué)趨化蛋白T（MCP-1）和干

擾素Y誘導(dǎo)的單核因子(MIG/CXCL9)等,并且以CXCL-10增高

為主?；颊哐逯懈蓴_素丫、腫瘤壞死因子a及Th2細(xì)胞因子,

如IL-lp>IL-6、IL-10和IL-12的濃度保持在正常范圍。

在恢復(fù)期，CXCL-10和MCP-1日勺濃度下降，由于CXCL-10日勺

功能是在細(xì)胞免疫反應(yīng)中對(duì)Thl細(xì)胞起化學(xué)趨化作用，因此

病情嚴(yán)重程度及進(jìn)展也許與其濃度持續(xù)在高水平有關(guān)。此

外，動(dòng)物試驗(yàn)證明，干擾素a起著重要日勺抗病毒作用。

(二)病理變化。

1.骨骼肌：重要感染成纖維細(xì)胞，在肌外膜檢測(cè)到大

量的病毒，肌束膜和肌內(nèi)膜有少許的病毒，并且肌外膜可見

巨噬細(xì)胞浸潤；在肌纖維基底層可見小單核細(xì)胞。在感染

CHIKV日勺新生小鼠中可見嚴(yán)重的壞死性肌炎，體現(xiàn)為嚴(yán)重的

肌纖維壞死、淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤。

2.關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)囊成纖維細(xì)胞可見病毒抗原。

3.皮膚：深真皮層日勺成纖維細(xì)胞可見病毒抗原。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：小鼠試驗(yàn)顯示，脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞嚴(yán)

重時(shí)空泡變性，脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞、室管壁膜細(xì)胞和小腦膜細(xì)

胞有大量的病毒，但腦實(shí)質(zhì)及構(gòu)成血腦屏障的微血管上皮細(xì)

胞未見明顯變化。

5.肝臟：免疫標(biāo)識(shí)及透射電鏡顯示，在病毒感染小鼠

日勺肝竇毛細(xì)血管上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞可見病

毒抗原及出芽。

6.脾臟：在紅髓中觀測(cè)到病毒抗原。

四、臨床體現(xiàn)

本病的潛伏期為2?12天，一般為3?7天。

（一）急性期。

1.發(fā)熱：病人常忽然起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)39C,

伴有頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退，淋巴結(jié)腫大。一般發(fā)熱

1?7天即可退熱，有時(shí)病人約3天后再次出現(xiàn)較輕微發(fā)熱（雙

峰熱），持續(xù)3?5天恢復(fù)正常。有些患者可有結(jié)膜充血和

輕度畏光的結(jié)膜炎體現(xiàn)。

2.皮疹：80%日勺患者在發(fā)病后2?5天，軀干、四肢

日勺伸展側(cè)、手掌和足底出現(xiàn)皮疹，為斑疹、丘疹或紫瘢，疹

間皮膚多為正常，部分患者伴有瘙癢感。數(shù)天后消退，可伴

有輕微脫屑。

3.關(guān)節(jié)疼痛：發(fā)熱同步，多種關(guān)節(jié)和脊椎出現(xiàn)疼痛、

關(guān)節(jié)腫脹，可伴有全身性肌痛。關(guān)節(jié)痛多為游走性，隨運(yùn)動(dòng)

加劇，晨間較重°病情發(fā)展迅速，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)

關(guān)節(jié)功能喪失，不能活動(dòng)。重要累及小關(guān)節(jié)，如手、腕、踝

和趾關(guān)節(jié)等，也也許波及膝和肩等大關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)受壓引起

日勺劇烈疼痛是本病日勺特點(diǎn)。關(guān)節(jié)積液少見。X線檢查正常。

4.其他：很少數(shù)患者可出現(xiàn)腦膜腦炎、肝功能損傷、

心肌炎及皮膚黏膜出血。

（二）恢復(fù)期。

急性期后，絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)疼痛及僵硬狀態(tài)可完全

恢復(fù)。部分患者持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和僵硬可達(dá)數(shù)周至數(shù)月，甚

至3年以上。

個(gè)別患者留有關(guān)節(jié)功能受損等后遺癥。

五、試驗(yàn)室檢查

（一）一般檢查。

1.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常，少數(shù)患者白細(xì)

胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少、血小板輕度減少。

2.生化檢查：部分患者血清ALT、AST、肌酸激酶（CK）

升高。

3.腦脊液檢查：腦膜腦炎患者腦脊液檢查符合病毒性

損傷的變化。

（二）血清學(xué)檢查。

1.血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫層析等措施

檢測(cè)，捕捉法檢測(cè)IgM抗體的成果較為可靠。一般狀況下，

發(fā)病后第1天出現(xiàn)IgM抗體，第5天多數(shù)患者呈陽性。

2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測(cè)

定（IFA）、免疫層析等措施檢測(cè)。一般狀況下，發(fā)病后第2

天出現(xiàn)IgG抗體，第5天多數(shù)患者呈陽性。

（三）病原學(xué)檢查。

1.核酸檢測(cè)：采用RT-PCR和Real-timePCR等核酸擴(kuò)

增措施檢測(cè)。一般發(fā)病后4天內(nèi)在多數(shù)患者的血清中可檢測(cè)

到病毒核酸。

2.病毒分離：采集發(fā)病2天內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero、

C6/36、BHK-21和HeLa等敏感細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。

六、診斷及鑒別診斷

（一）診斷根據(jù)。

1.流行病學(xué)資料：生活在基孔肯雅熱流行地區(qū)或12天

內(nèi)有疫區(qū)旅行史，發(fā)病前12天內(nèi)有蚊蟲叮咬史。

2.臨床體現(xiàn)：急性起病，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，病程2?

5天出現(xiàn)皮疹，多種關(guān)節(jié)劇烈疼痛。

3.試驗(yàn)室檢查：（1）血清特異性IgM抗體陽性；（2）

恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高;

（3）從患者標(biāo)本中檢出基孔肯雅病毒RNA；（4）從患者標(biāo)

本中分離到基孔肯雅病毒。

（二）診斷原則。

1.疑似診斷：具有上述流行病學(xué)史和臨床體現(xiàn)；無流

行病學(xué)史者，但具有上述經(jīng)典日勺臨床體現(xiàn)。

2.確定診斷：疑似診斷基礎(chǔ)上具有診斷根據(jù)中試驗(yàn)室

檢查任一項(xiàng)者。

（三）鑒別診斷。

1.登革熱：基孔肯雅熱與登革熱的傳播媒介相似，流行

區(qū)域基本相似，臨床體現(xiàn)亦類似，與登革熱較難鑒別?；?/p>

肯雅熱發(fā)熱期較短，關(guān)節(jié)痛更為明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血

傾向較輕。鑒別有賴于試驗(yàn)室特異性檢測(cè)。

2.O'nyong-nyong等甲病毒感染：O'nyong-nyong

病毒、Mayaro病毒等甲病毒感染引起的臨床體現(xiàn)和基孔肯雅

熱相似，不易根據(jù)臨床體現(xiàn)和一般試驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別，需

要通過特異性檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷。由于這些病毒之間存在抗

原性交叉，對(duì)血清學(xué)檢測(cè)成果需要仔細(xì)分析。核酸檢測(cè)和病

毒分離是鑒別這些病毒感染日勺重要措施。

3.傳染性紅斑：由細(xì)小病毒B19引起，首先出現(xiàn)顫部

紅斑，伴口周蒼白，2?5天后出現(xiàn)軀干和四肢的斑丘疹。關(guān)

節(jié)受損體現(xiàn)為多關(guān)節(jié)周圍炎，較多發(fā)生在近端指趾關(guān)節(jié)、掌

關(guān)節(jié)，可侵犯腕、膝和踝關(guān)節(jié)。細(xì)小病毒B19特異性抗體和

核酸檢測(cè)陽性。

4.其他：本病還需與流感、麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核

細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。

七、治療

本病無特效藥物治療，重要為對(duì)癥處理。

（一）一般治療。

發(fā)熱期應(yīng)臥慶休息，不適宜過早下地活動(dòng)，防止病情加

重。采用防蚊隔離措施。

（二）對(duì)癥治療。

1.降溫：對(duì)于高熱病人應(yīng)先采用物理降溫。有明顯出

血癥狀的患者，要防止酒精擦浴。可使用非留體消炎藥

（NSAIDs）,防止使用阿司匹林類藥物。

2.止痛：關(guān)節(jié)疼痛較為嚴(yán)重者，可使用鎮(zhèn)痛藥物。

3.腦膜腦炎日勺治療：治療要點(diǎn)重要為防治腦水腫。可

使用甘露醇、速尿等藥物減少顱壓。

4.關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙者可進(jìn)行康復(fù)治療。

八、出院原則

體溫恢復(fù)正常，隔離期已滿（病程不小于5天）。

九、預(yù)后

本病為自限性疾病，一般預(yù)后良好。

十、防止

基孔肯雅熱日勺防止重要采用如下措施。

（一）控制傳染源。

盡量就地治療，以減少傳播機(jī)會(huì)。患者在病毒血癥期間,

應(yīng)予以防蚊隔離。隔離期為發(fā)病后5天。發(fā)現(xiàn)疑似和確診病例

應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

（二）切斷傳播途徑。

病室中應(yīng)有蚊帳、紗窗、紗門等防蚊設(shè)備。消滅蚊蟲和

清除蚊蟲孳生地。

（三）保護(hù)易感人群。

目前尚無可供使用的疫苗。重要采用個(gè)人防蚊措施。

附件2

參照文獻(xiàn)

1.RossRW.TheNewalaepidemic.III.Thevirus：

isolation,pathogenicpropertiesandrelationship

totheepidemic.JHyg(Lond),1956,54：177-191.

2.PowersAM,BraultAC,TeshRB,etal.Re-emergence

ofchikungunyaandnyong-nyongviruses：evidence

fordistinctgeographicallineagesanddistant

evolutionaryrelationships.JGenVirol,2023,81：

471-479.

3.StraussJH,StraussEG.Virusesandhuman

diseases.California：AcademicPress,2023：76~85.

4.SchuffeneckerI,ItemanI,MichaultA,etal.

Genomemicroevolutionofchikungunyaviruses

causingtheIndianOceanoutbreak.PLoSMed,2023,

3：e263.

5.KhanAH,MoritaK,ParquetMdelC,etal.Complete

nucleotidesequenceofchikungunyavirusand

evidenceforaninternalpolyadenylationsite.J

GenVirol,2023,83：3075-3084.

6.SourisseauM,SchilteC,CasartelliN,etal.

Characterizationofreemergingchikungunyavirus.

PLoSPathog,2023,3：e89.

7.YadaJS.Aspecialissueonchikungunya.ENVIS

NewsLetter,