ICS03.080.01

CCSA16

DB51

四川省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB51/T2961—2022

長(zhǎng)期護(hù)理成人失能分類規(guī)范

2022-12-27發(fā)布2023-02-01實(shí)施

四川省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義.........................................................................1

4失能分類...........................................................................1

5失能分類流程.......................................................................6

附錄A（資料性）長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表...........................................7

附錄B（規(guī)范性）長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表..........................................10

附錄C（資料性）長(zhǎng)期護(hù)理失能照護(hù)需求評(píng)估表..........................................11

附錄D（資料性）長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)......................................12

參考文獻(xiàn).............................................................................13

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由四川省醫(yī)療保障局提出、歸口并解釋。

本文件主要起草單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省醫(yī)療保障局、成都市醫(yī)療保障局、成都市勞動(dòng)能

力鑒定中心。

本文件主要起草人：董碧蓉、侯利莎、鄧正權(quán)、張海峰、王錦強(qiáng)、吳天連、譚邦均、楊曉濤、毛火

平、劉小毛、毛勇全、楊小紅、曲明濤、溫權(quán)、陳小燕、羅舒月、李莉、吳凡。

本文件為首次發(fā)布。

II

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長(zhǎng)期護(hù)理成人失能分類規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了長(zhǎng)期護(hù)理成人失能分類的術(shù)語(yǔ)和定義、失能類型、分類指標(biāo)等的要求。

本文件適用于長(zhǎng)期護(hù)理的成人失能分類。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

日常生活活動(dòng)activityofdailyliving

個(gè)體為獨(dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、

行、個(gè)人衛(wèi)生等日常活動(dòng)的基本動(dòng)作和技巧。

3.2

認(rèn)知功能cognitivefunction

個(gè)體在接受外界信息，通過(guò)記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算、理解判斷等轉(zhuǎn)換為內(nèi)在，從而獲取

知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的心理過(guò)程，認(rèn)知功能一般包括記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能、感知運(yùn)動(dòng)功能、復(fù)雜注意力和

社會(huì)認(rèn)知方面的表現(xiàn)。

3.3

感知覺(jué)與溝通sensoryandcommunication

個(gè)體在意識(shí)水平、視力、聽(tīng)力、溝通交流等方面的能力。

3.4

社會(huì)參與socialinvolvement

個(gè)體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時(shí)間/空間定向力、人物

定向力、社會(huì)交往能力。

3.5

失能disability

個(gè)體按正常方式進(jìn)行日常獨(dú)立生活活動(dòng)及工作的能力受限或喪失。

3.6

長(zhǎng)期護(hù)理long-termcare

由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)）進(jìn)行的照料活動(dòng)體系，以保

證那些不具備完全自我照料能力的居民能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的

獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。

4失能分類

1

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4.1失能類型

長(zhǎng)期護(hù)理失能程度主要根據(jù)日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通/社交三個(gè)方面的綜合情

況，分為：能力完好、輕度失能、中度失能Ⅰ級(jí)、中度失能Ⅱ級(jí)、中度失能Ⅲ級(jí)、重度失能Ⅰ級(jí)、重度

失能Ⅱ級(jí)、重度失能Ⅲ級(jí)。

4.2分類指標(biāo)

4.2.1長(zhǎng)期護(hù)理失能程度分類的綜合指標(biāo)由日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、感知覺(jué)與溝通/社交三個(gè)指

標(biāo)組成。

4.2.2日常生活活動(dòng)能力量表見(jiàn)表1。

表1日常生活活動(dòng)能力量表

序號(hào)項(xiàng)目總分計(jì)分計(jì)分欄

進(jìn)食10

需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管0

1

需部分幫助5

自理10

穿衣10

需極大幫助或完全依賴他人0

2

需部分幫助5

自理10

面部與口腔清潔5

3需要幫助0

自理5

大便控制10

失禁0

4

偶有失禁，或需要他人提示，或排便障礙偶爾需要人工幫助取便5

能控制10

小便10

失禁0

5

偶有失禁，或需要他人提示5

能控制10

用廁10

需要極大幫助或完全依賴他人0

6

需部分幫助5

可獨(dú)立完成10

平地行走15

完全依賴他人0

7需極大幫助5

需少量幫助10

獨(dú)立步行15

2

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表1（續(xù)）

序號(hào)項(xiàng)目總分計(jì)分計(jì)分欄

床椅轉(zhuǎn)移15

完全依賴他人，不能坐0

8需大量幫助，能坐5

需少量幫助10

可獨(dú)立完成15

上下樓10

不能，需極大幫助或完全依賴他人0

9

需部分幫助5

可獨(dú)立完成10

洗澡5

10依賴0

自理5

上述項(xiàng)目總分為100分，本次評(píng)定得分為：分。

能力完好：100分；輕度缺損：65-95分；中度缺損：45-60分；重度缺損：≤40分。

4.2.3認(rèn)知功能量表見(jiàn)表2。

表2認(rèn)知功能量表

項(xiàng)目測(cè)評(píng)內(nèi)容測(cè)評(píng)結(jié)果

1.現(xiàn)在是哪一年？

時(shí)間定向2.現(xiàn)在是幾月（季節(jié)）？

正確1個(gè)，得１分

（4分）3.今天是幾號(hào)/星期幾？（相差一天算正確）

4.現(xiàn)在是一天中的什么時(shí)候？（早上-中午-晚上）

1.能否正確分辨自己：你叫什么名字？

人物定向2.能否正確分辨家人？

正確1個(gè)，得１分

（4分）3.能否正確分辨照料者或其他人（醫(yī)生、護(hù)士、病友）？

4.能否正確分辨其他工作人員（如保險(xiǎn)公司經(jīng)辦人員等）？

空間定向說(shuō)出目前居住的所在地？（省/市/區(qū)縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道/村、社區(qū)、小區(qū)、機(jī)構(gòu)名稱/樓棟正確1個(gè)得１分；正

（4分）/單元/樓層/病區(qū)、門(mén)牌號(hào)、床位號(hào)等）確4個(gè)及以上得4分

1.能否正確說(shuō)出戶籍地？（省/市/區(qū)縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道/村社區(qū)小區(qū)/樓棟/單元/樓層/門(mén)牌選擇一個(gè)問(wèn)題回答即

號(hào)）可：

記憶力1

2.能否回憶自己的生日？（年/月/日）正確1個(gè)，得１分；

（2分）

3.能否回憶自己的結(jié)婚紀(jì)念日（年/月/日）正確2個(gè)及以上，得

4.能否回憶第一個(gè)小孩的出生日期或其他重大紀(jì)念日？（年/月/日）2分

1.能否回憶上一餐吃的主食？正確1個(gè)，得１分；

記憶力2

2.能否回憶上一餐吃的肉類？正確2個(gè)及以上，得

（2分）

3.能否回憶上一餐吃的蔬菜？2分

上述項(xiàng)目總分為16分，本次得分為：分。

能力完好：16分；輕度缺損：4-15分；中度缺損：2-3分；重度缺損：0-1分。

3

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4.2.4感知覺(jué)與溝通/社交量表見(jiàn)表3。

表3感知覺(jué)與溝通/社交量表

序號(hào)測(cè)評(píng)內(nèi)容總分計(jì)分計(jì)分欄

視力3

完全失明（辨認(rèn)較大物體有困難，僅有光感；或沒(méi)有視力，眼睛不能跟

0

隨物體移動(dòng)）

1

視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題；但能辨認(rèn)任何較大的物體1

能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體，辨別小物體有一定困難2

能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體3

聽(tīng)力3

完全聽(tīng)不見(jiàn)0

講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)1

2

輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清；需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話才

2

能聽(tīng)到

可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話、門(mén)鈴的聲音3

溝通/社交3

不能表達(dá)需要或理解他人的話；難以與人接觸0

表達(dá)需要或理解有一點(diǎn)困難，談吐內(nèi)容不清楚，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭

1

表達(dá)；脫離社會(huì)，勉強(qiáng)可與人交往，容易上當(dāng)受騙

3

勉強(qiáng)能夠表達(dá)自己的需要及理解他人的話（不能理解隱喻語(yǔ)），但需要

2

增加時(shí)間或給予幫助；能適應(yīng)單純的環(huán)境

無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流，待人接物恰當(dāng)；有一定的適應(yīng)社會(huì)

3

環(huán)境的能力

上述項(xiàng)目總分為9分，本次得分為：分。

能力完好：9分；輕度缺損：5-8分；中度缺損：1-4分；重度缺損：0分。

4

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4.3失能類型及綜合指標(biāo)

失能類型及綜合指標(biāo)見(jiàn)表4。

表4失能類型及綜合指標(biāo)

綜合指標(biāo)

失能類型

日常生活活動(dòng)能力認(rèn)知功能感知覺(jué)與溝通/社交

能力完好（0級(jí)）完好——

輕度失能（1級(jí)）輕度缺損——

完好—

輕度缺損—

中度失能Ⅰ級(jí)

中度缺損

（級(jí)）

2A中度缺損完好/輕度缺損

中度失能重度缺損完好/輕度缺損

中度缺損中度缺損重度缺損

中度失能Ⅱ級(jí)/

中度缺損

（級(jí)）

2B重度缺損中度缺損

中度失能Ⅲ級(jí)

中度缺損重度缺損重度缺損

（2級(jí)C）

完好—

輕度缺損—

重度失能Ⅰ級(jí)（3級(jí)）重度缺損

中度缺損完好/輕度缺損

重度失能重度缺損完好/輕度缺損

中度缺損中度缺損/重度缺損

重度失能Ⅱ級(jí)（4級(jí)）重度缺損

重度缺損中度缺損

重度失能Ⅲ級(jí)（5級(jí)）重度缺損重度缺損重度缺損

注釋：“—”表示分類中不考慮此項(xiàng)的評(píng)估。

5

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5失能分類流程

5.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類流程見(jiàn)圖1。

填寫(xiě)基本信息表

申請(qǐng)

自評(píng)失能等級(jí)

(失能6個(gè)月)一

定

提交疾病證明材料

（必要時(shí)前置調(diào)查）時(shí)

不符合條件限

受理

符合條件

分類評(píng)估不予受理并告

照護(hù)需求評(píng)估知原因

有異議

動(dòng)

生成報(bào)告

態(tài)

復(fù)無(wú)異議

評(píng)有舉報(bào)

公示爭(zhēng)議復(fù)評(píng)

送達(dá)生成報(bào)告

圖1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類流程圖

5.2長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表見(jiàn)附錄A。

5.3長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表見(jiàn)附錄B。

5.4長(zhǎng)期護(hù)理失能照護(hù)需求評(píng)估表見(jiàn)附錄C。

5.5長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)見(jiàn)附錄D。

6

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A

A

附錄A

（資料性）

長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表

A.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表

長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表見(jiàn)表A.1。

表A.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)申請(qǐng)表

姓名身份證號(hào)碼

性別社保卡號(hào)

民族年齡

□有殘疾人證號(hào)：；殘疾等級(jí)：；

殘疾人證

□無(wú)

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□其他：。

申

請(qǐng)戶籍所在地省市（州）區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)（村）

人居住地址省市（州）區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)（村）

基

醫(yī)保參保地省市（州）

本

□文盲□小學(xué)□中學(xué)（含中專）

信聯(lián)系電話文化程度

□大學(xué)（含大專）及以上

息

是否首次申請(qǐng)□是□否

代理人姓名代理人電話

代理人身份證

代理人地址省市（州）區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)（村）

與申請(qǐng)人關(guān)系□配偶□子女□父母□其他親屬□雇傭照顧者其他：

□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民□特困人員□低保或低保邊緣□市級(jí)以上勞動(dòng)模范

申請(qǐng)對(duì)象□重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象□歸國(guó)華僑□計(jì)劃生育特殊老人□獨(dú)生子女家庭中的老人

申

□其他：

請(qǐng)

□獨(dú)居□與配偶/伴侶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐妹們居住

人居住狀況

□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□醫(yī)院□其他：

目

當(dāng)需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)），誰(shuí)能來(lái)照料：□配偶□子女□親友□保姆□護(hù)工□

前照護(hù)者

醫(yī)療人員□父母□鐘點(diǎn)工□沒(méi)有任何人□其他：

生

活經(jīng)濟(jì)來(lái)源□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他：

狀收入情況□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月□≥6000元/月

況

□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□醫(yī)療救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

保障方式

□全公費(fèi)□全自費(fèi)□其他：

7

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表A.1（續(xù)）

手術(shù)史□有□無(wú)

□是，治療月

是否經(jīng)過(guò)康復(fù)治療

□否

失能時(shí)間月

心血管系統(tǒng)疾?。?/p>

□高血壓□冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病□心功能不全□先天性心臟病□心臟

瓣膜病□感染性心內(nèi)膜炎□心包炎□肥厚性心肌病□限制性心肌病□縮窄性

心肌病□心律失常□其他□有，具體不詳

呼吸系統(tǒng)疾病：

□慢性支氣管炎□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□支氣管擴(kuò)張□肺血栓形成

□肺結(jié)核□肺纖維化□呼吸衰竭□矽肺□肺源性心臟病□睡眠呼吸暫停綜

合征□其他□有，具體不詳

消化系統(tǒng)疾病：

申□胃食管反流□胃炎□消化性潰瘍□腸結(jié)核□結(jié)核性腹膜炎□潰瘍性結(jié)腸炎□

請(qǐng)結(jié)腸克羅恩病□慢性腹瀉□便秘□脂肪肝□肝硬化□急性胰腺炎□慢性胰腺

人炎□慢性膽囊炎□肝性腦病□其他□有，具體不詳

目泌尿系統(tǒng)疾病：

前□腎病綜合征□慢性腎小球腎炎□泌尿系結(jié)石□慢性腎功能不全□前列腺增生□慢

就性腎盂腎炎□其他□有，具體不詳

醫(yī)血液系統(tǒng)疾病：

及□貧血□再生障礙性貧血□溶血性貧血□地中海貧血□白血病□霍奇金淋巴瘤

現(xiàn)存

健□脾功能異?！醺剐瓦^(guò)敏性紫癜□血友病□過(guò)敏性紫癜性腎炎□特發(fā)性血小板減少

疾病

康性紫癜□血栓性血小板減少性紫癜□其他□有，具體不詳

狀神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

況□癡呆□腦卒中□腦血管病后遺癥□癲癇□帕金森氏病□脊髓損傷□截癱□

蛛網(wǎng)膜下腔出血□脊髓灰質(zhì)炎后遺癥□腦萎縮□運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病□其他

□有，具體不詳

內(nèi)分泌系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)代謝性疾?。?/p>

□糖尿病□高脂血癥□痛風(fēng)□甲狀腺功能亢進(jìn)癥□甲狀腺機(jī)能減退

□庫(kù)欣綜合征□原發(fā)性醛固酮增多癥□嗜鉻細(xì)胞瘤□其他□有，具體不詳

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病：

□骨折□全身性骨性關(guān)節(jié)炎□骨質(zhì)疏松□頸椎病□腰椎間盤(pán)突出□股骨頭缺血

性壞死□其他□有，具體不詳

風(fēng)濕性疾病：

□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□強(qiáng)直性脊柱炎□干燥綜合征□血管炎□系

統(tǒng)性硬化病□其他□有，具體不詳

其他：

□大便失禁□尿失禁□白內(nèi)障□青光眼□惡性腫瘤□雙眼失明□單眼失明

□聽(tīng)力減退□壓瘡□有，具體不詳

8

DB51/T2961—2022

表A.1（續(xù)）

車禍□無(wú)□有

燙傷□0次□1次□2次□3次及以上

走失□0次□1次□2次□3次及以上

跌倒□0次□1次□2次□3次及以上

近30天意外事件墜床□0次□1次□2次□3次及以上

噎食□0次□1次□2次□3次及以上

自殺/自傷□0次□1次□2次□3次及以上

壓瘡□0次□1次□2次□3次及以上

其他（描述具體事件及發(fā)生頻率）

以上情況和所提供材料均真實(shí)有效，且同意將評(píng)估結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。如有不實(shí)，本人

承諾事項(xiàng)愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人（代理人）（簽字）：年月日

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托第三

方）受理事項(xiàng)

備注

9

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表

B.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表

長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表見(jiàn)表B.1。

表B.1長(zhǎng)期護(hù)理失能分類等級(jí)自評(píng)表

得分

條目

獨(dú)立（2）部分獨(dú)立（1）（需要幫助）依賴（0）選項(xiàng)

部分獨(dú)立，自己能吃，但不能獨(dú)立完成，部分或全

進(jìn)食獨(dú)立，無(wú)需幫助

需輔助部靠喂食或鼻飼

不能獨(dú)立完成

完全不

獨(dú)立，無(wú)須幫助，能獨(dú)立拿取部分獨(dú)立

能獨(dú)立拿取衣

穿衣能穿，要靠他人拿衣穿衣

衣服，穿上并扣好服及穿上，需幫助系鞋帶

或自己穿上部分

不能自控

失控，需幫助

大小便控制獨(dú)立

自己能夠完全控制部分獨(dú)立

偶爾失控處理大小便（如導(dǎo)尿、灌

腸等）

獨(dú)立，無(wú)須幫助，能獨(dú)立用廁、不能獨(dú)立完成

需要幫助

便后拭凈及整理衣褲（可用手用廁、做便后處理（清潔、不能獨(dú)立完成

不能用

用廁

杖、助步器或輪椅，能處理尿整理衣褲）及處理尿壺、廁

壺、便盆）便盆

獨(dú)立，無(wú)須幫助

自己能進(jìn)出浴部分獨(dú)立

需幫助洗一部不能獨(dú)立完成

不能洗

洗澡

室（淋浴、盆?。?，獨(dú)立洗澡分（背部或腿）澡、或大部分需幫助洗

獨(dú)立，無(wú)須幫助

自己能下床，

不能獨(dú)立完成

需幫助上、不能獨(dú)立完成

臥床不

床椅轉(zhuǎn)移坐上及離開(kāi)椅、凳（可用手杖

下床椅起