強(qiáng)醫(yī)療文書管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織醫(yī)療文書的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)療文書書寫、審核、歸檔、保管等相關(guān)工作的部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)療文書的管理必須符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.真實(shí)性原則：醫(yī)療文書應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診斷、治療過(guò)程等信息，確保內(nèi)容真實(shí)可靠。3.完整性原則：醫(yī)療文書應(yīng)涵蓋醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等，保證文書資料的完整無(wú)缺。4.及時(shí)性原則：醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成書寫、審核、歸檔等工作，不得拖延。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息安全，防止醫(yī)療文書內(nèi)容泄露。二、醫(yī)療文書的分類與內(nèi)容要求（一）門診病歷1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等。2.主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀特點(diǎn)、病情變化、診療經(jīng)過(guò)等。4.既往史：患者過(guò)去的健康狀況，如曾患疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史等。5.個(gè)人史、家族史：與疾病相關(guān)的個(gè)人生活習(xí)慣、家族遺傳病史等。6.體格檢查：對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查記錄，包括生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等。7.輔助檢查：記錄患者本次就診所做的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。8.初步診斷：醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、檢查結(jié)果等做出的初步疾病診斷。9.處理意見：包括治療方案、用藥醫(yī)囑、進(jìn)一步檢查建議等。（二）住院病歷1.住院病案首頁(yè)：涵蓋患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費(fèi)用信息等，是住院病歷的核心索引。2.入院記錄：同門診病歷的現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容，但更為詳細(xì)，還包括入院時(shí)的一般情況、?？魄闆r等。3.病程記錄：是對(duì)患者住院期間病情變化、診療過(guò)程的詳細(xì)記錄，包括病情觀察、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診記錄、治療方案調(diào)整等。4.手術(shù)同意書：患者或其家屬簽署的同意手術(shù)的文件，明確手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。5.麻醉同意書：患者或其家屬簽署的同意麻醉的文件，告知麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。6.輸血治療知情同意書：用于患者或其家屬了解輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并同意輸血治療的文件。7.特殊檢查、特殊治療同意書：針對(duì)一些有創(chuàng)或高風(fēng)險(xiǎn)的檢查、治療項(xiàng)目，取得患者或其家屬同意的書面文件。8.護(hù)理記錄：護(hù)士對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的記錄，包括生命體征、護(hù)理措施、病情變化等。9.醫(yī)囑單：醫(yī)生下達(dá)的各項(xiàng)治療、檢查、用藥等醫(yī)囑，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。10.體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征隨時(shí)間變化的圖表。11.輔助檢查報(bào)告：包括各類實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等，應(yīng)及時(shí)粘貼于病歷相應(yīng)位置。12.出院記錄：總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告1.檢驗(yàn)報(bào)告：如血液檢驗(yàn)、尿液檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)、免疫檢驗(yàn)等報(bào)告，應(yīng)準(zhǔn)確記錄檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)日期等信息。2.檢查報(bào)告：如X光、CT、MRI、超聲等影像學(xué)檢查報(bào)告，應(yīng)包含檢查部位、檢查結(jié)果描述、診斷意見等內(nèi)容，并附有清晰的影像圖片（如有）。三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范（一）基本要求1.醫(yī)療文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，書寫規(guī)范，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（二）具體內(nèi)容書寫規(guī)范1.主訴：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能準(zhǔn)確反映患者就診的主要原因，一般不超過(guò)20個(gè)字。2.現(xiàn)病史：要詳細(xì)描述癥狀的特點(diǎn)，如部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等，以及病情的發(fā)展變化過(guò)程和診療經(jīng)過(guò)。3.既往史：應(yīng)準(zhǔn)確記錄曾患疾病的診斷、治療情況及目前是否有復(fù)發(fā)等。4.體格檢查：按系統(tǒng)順序進(jìn)行記錄，重點(diǎn)記錄與病情相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。5.輔助檢查：應(yīng)注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱，并準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果。對(duì)于異常結(jié)果，應(yīng)分析其臨床意義。6.診斷：診斷名稱應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，先寫主要診斷，后寫次要診斷。診斷應(yīng)盡可能明確病因、病理形態(tài)和功能診斷。7.處理意見：治療方案應(yīng)合理、有效，用藥醫(yī)囑應(yīng)明確藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等。對(duì)于特殊治療，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療方法、治療時(shí)間、治療風(fēng)險(xiǎn)等。四、醫(yī)療文書審核與修改（一）審核流程1.住院病歷：由經(jīng)治醫(yī)師書寫完成后，首先由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等進(jìn)行審核，并提出修改意見。2.門診病歷：經(jīng)治醫(yī)師書寫完成后，可由科室負(fù)責(zé)人或指定的審核人員進(jìn)行審核。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：檢查檢驗(yàn)科室出具報(bào)告后，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人或具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行審核，確保報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）修改要求1.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，書寫人員應(yīng)及時(shí)按照審核意見進(jìn)行修改。修改后的內(nèi)容應(yīng)再次提交審核，直至審核通過(guò)。2.修改應(yīng)遵循上述書寫規(guī)范中的錯(cuò)字修改要求，確保修改痕跡清晰可辨。3.涉及診斷、治療方案等重要內(nèi)容的修改，應(yīng)詳細(xì)記錄修改原因，并由修改人簽名確認(rèn)。五、醫(yī)療文書歸檔與保管（一）歸檔要求1.醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔。住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔，門診病歷應(yīng)定期整理歸檔。2.歸檔的醫(yī)療文書應(yīng)保持完整、清潔，不得隨意涂改、損壞。3.歸檔時(shí)應(yīng)按照病歷的類別、年份、月份等進(jìn)行分類整理，建立清晰的檔案目錄，便于查找和管理。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。2.門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等其他醫(yī)療文書的保管期限可根據(jù)實(shí)際情況確定，但不得少于[X]年。（三）保管方式1.醫(yī)療文書應(yīng)采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保管。紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照檔案管理要求進(jìn)行分類存放，確保檔案安全、防潮、防蟲。2.電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，應(yīng)建立電子檔案的訪問(wèn)權(quán)限管理制度，確保數(shù)據(jù)安全。六、醫(yī)療文書的查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.本公司/組織內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案室查閱。2.查閱人員應(yīng)在指定地點(diǎn)查閱醫(yī)療文書，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱過(guò)程中應(yīng)愛護(hù)病歷，不得涂改、損壞、丟失病歷。3.查閱涉及患者隱私的醫(yī)療文書時(shí)，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私信息。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，并提供有效身份證明。2.病歷檔案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定為申請(qǐng)人復(fù)印相關(guān)醫(yī)療文書，并在復(fù)印件上加蓋本公司/組織病歷復(fù)印專用章。3.復(fù)印的醫(yī)療文書應(yīng)包括客觀病歷資料，如住院病案首頁(yè)、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病程記錄、護(hù)理記錄等。七、醫(yī)療文書的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查組織成立醫(yī)療文書質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院管理部門、臨床科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理專家等組成。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)療文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。（二）檢查標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：醫(yī)療文書應(yīng)包含規(guī)定的各項(xiàng)內(nèi)容，無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。2.準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，診斷明確，治療方案合理。3.規(guī)范性：符合本辦法及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的書寫規(guī)范和格式要求。4.及時(shí)性：按照規(guī)定時(shí)間完成醫(yī)療文書的書寫、審核、歸檔等工作。（三）檢查方法1.定期抽查：質(zhì)量控制小組定期對(duì)各科室的醫(yī)療文書進(jìn)行隨機(jī)抽查，每次抽查數(shù)量不少于本科室病歷總數(shù)的[X]%。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)特定類型的醫(yī)療文書或醫(yī)療文書書寫中存在的突出問(wèn)題，進(jìn)行專項(xiàng)檢查。3.病歷點(diǎn)評(píng)：組織專家對(duì)典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。（四）結(jié)果反饋與整改1.質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療文書質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員。對(duì)于存在問(wèn)題的病歷，應(yīng)詳細(xì)指出問(wèn)題所在，并提出整改要求。2.相關(guān)科室和人員應(yīng)針對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真整改，制定整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。整改完成后，應(yīng)提交整改報(bào)告，質(zhì)量控制小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到有效解決。八、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)于醫(yī)療文書書寫質(zhì)量高、符合規(guī)范要求的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。2.在醫(yī)療文書管理工作中表現(xiàn)突出，提出創(chuàng)新性管理方法或建議，對(duì)提高醫(yī)療文書質(zhì)量有顯著成效的個(gè)人，給予特