口腔頜面外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告一例顏面部外傷后異物誤診病例分析一、一般資料患者，女，10歲，2013年9月初不慎摔傷，致右側(cè)面頰部一斜行長約3

cm創(chuàng)口，出血較多，于當?shù)蒯t(yī)院簡單縫合止血處置后，次日到本科室就診，查體：見右側(cè)顏面部腫脹，面頰部創(chuàng)口對合良好。自述：縫合創(chuàng)口周圍疼痛明顯。疑創(chuàng)口內(nèi)異物殘留，于局麻下行異物取出、清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中于面頰部創(chuàng)口內(nèi)取出異物大小約0.3

cm×0.3

cm×0.2

cm，術(shù)后傷口一期愈合，但于術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)右側(cè)上眼瞼皮膚紅腫破潰，流膿，局麻下切開引流，經(jīng)多次換藥未見好轉(zhuǎn)，遂于當?shù)蒯t(yī)院行頜面部CT檢查顯示：右上眼瞼周圍低密度影像，疑外傷性血管瘤，再次探查創(chuàng)口，見創(chuàng)口內(nèi)炎性肉芽組織，未見明顯血管瘤樣組織，給予清創(chuàng)后關(guān)閉創(chuàng)口，傷口1周后愈合，但右上眼瞼創(chuàng)口于術(shù)后1.5個月再次出現(xiàn)流膿，傷口經(jīng)多次換藥仍不愈合，于術(shù)后2個月再次就診，見右上眼瞼皮膚再次破潰，皮膚與皮下組織形成粘連，表面形成炎性肉芽腫，竇道口周圍皮膚發(fā)紅，再次于局麻下行局部清創(chuàng)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，局部已形成竇道，竇道最深點已至眶外側(cè)間隙，徹底清除竇道，于竇道外側(cè).眶外側(cè)間隙發(fā)現(xiàn)一大小約2.5

cm×1.0

cm×0.5

cm異物，止血鉗取出，經(jīng)確認為農(nóng)作物秸稈，徹底清創(chuàng)后關(guān)閉創(chuàng)口，傷口正常愈合。半個月后，患者因右上眼瞼再次出現(xiàn)紅腫就診，查體：右上眼瞼局部紅腫，可見點狀竇道口。竇道口位置與前次相同，但紅腫范圍及竇道口大小均明顯減小，面頰部創(chuàng)口愈合良好。于本院行頜面部CT檢查示：右側(cè)眶骨外側(cè)緣外局部高密度影，異物可能性大。明確診斷后，局麻下于右上眼瞼創(chuàng)口處再次行創(chuàng)口探查、異物取出術(shù)。異物殘碎，位于右側(cè)顳部正中，距右側(cè)眶骨外側(cè)緣約3

cm。徹底清除肉眼可見異物殘片及炎性肉芽組織后縫合創(chuàng)口。7

d后創(chuàng)口愈合良好、無紅腫，拆除縫線，隨診2個月未見膿腫形成。二、討論1.異物殘留在外科時有發(fā)生，一方面是術(shù)中手術(shù)器械或輔料遺留在患者體內(nèi)，另一方面主要是外傷異物殘留，均對患者造成了極大影響。外傷異物殘留因受傷原因多種，體內(nèi)異物的材質(zhì)、大小也多種多樣，當異物不完整時，殘留可能性更大。2.此外醫(yī)學影像學檢查是一項重要診斷依據(jù)，在診斷時可作為重要參考。超聲、X線平片、CT、核磁共振檢查均可用于異物的定位診斷。本病例中多次傷口不愈合后經(jīng)仔細詢問病史，患兒主訴有農(nóng)作物秸稈扎傷病史，清創(chuàng)時取出部分秸稈碎渣。但外傷后明顯傷口位于右側(cè)面頰部，而其他處未見創(chuàng)口（包括右上眼瞼），清創(chuàng)后頰部創(chuàng)口愈合完好，而于右上眼瞼處出現(xiàn)皮膚反復(fù)破潰，給異物診斷帶來了很大困難，術(shù)前及術(shù)后均未經(jīng)攝片檢查。異物大小、多少、具體位置均未明確，導(dǎo)致右上眼瞼異物殘留。某些外傷不能僅滿足于1處異物的取出，尚需注意是否有多處異物。3.而且影像診斷受諸多因素影響：如攝影條件、攝片質(zhì)量標準、診斷醫(yī)師經(jīng)驗水平等。其次不同時間段影像檢查結(jié)果可能截然不同，如CT掃描，木質(zhì)異物為低密度影像，隨著時間推移，異物周圍組織水分吸收量逐漸增加，衰減值逐漸變化，幾個月后結(jié)果可能為高密度影像。此病例第1次膿腫切開術(shù)后于當?shù)匦蓄M面部CT檢查見右側(cè)顳區(qū)低密度影，懷疑外傷性血管瘤。第2次于本院行頜面部CT掃描結(jié)果示右外側(cè)眶周高密度影，可疑異物殘留，給診斷提供了很大的幫助。雖然CT成像是異物影像學診斷基本方法，其他檢查手段也不容忽視，如超聲定位，有研究顯示超聲檢查異物檢出率為90%，而CT掃描僅為70%。4.外傷清創(chuàng)時需密切結(jié)合病史，病史應(yīng)盡可能詳細，比如包括外力作用方式、部位、外力作用物具體物品、材質(zhì)等。此患者年齡較小，病史描述不清。首診醫(yī)生緊急止血縫合創(chuàng)口，忽略創(chuàng)口內(nèi)異物殘留可能性。再診醫(yī)生也不能忽略病史的重要性，警惕異物殘留。5.清創(chuàng)時探查創(chuàng)口深度寧深勿淺，保證完全清創(chuàng)肉眼可見異物后再縫合創(chuàng)口。此患者受傷方式特殊，高處摔落時農(nóng)作物斜行扎入右側(cè)面頰部直至右側(cè)眶骨外側(cè)緣后折斷，外觀只可見面頰部農(nóng)作物扎入創(chuàng)口，且樹枝進入路徑較長，約半個面縱徑，因此清創(chuàng)時探查很難達到相應(yīng)的深度，導(dǎo)致折斷異物長時間殘留，面頰部創(chuàng)口愈合后，殘留異物至周圍反復(fù)感染于右上眼瞼皮膚最薄處形成破潰。經(jīng)過本誤診病例得知，創(chuàng)口愈合過程中