帶狀皰疹性腦膜腦炎帶狀皰疹性腦膜腦炎是由水痘-帶狀皰疹病毒引發(fā)的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。該病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，引起腦膜和腦實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)。雖然臨床較為少見，但此病可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。早期識(shí)別和規(guī)范治療至關(guān)重要。作者：水痘-帶狀皰疹病毒簡(jiǎn)介病毒分類屬于皰疹病毒科α亞科。這類病毒具有雙鏈DNA結(jié)構(gòu)。感染特點(diǎn)首次感染通常引起水痘。病毒可在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏。神經(jīng)親和性對(duì)神經(jīng)組織有特殊親和力。能在神經(jīng)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)期存活。病因與發(fā)病機(jī)制病毒活化免疫力下降時(shí)病毒復(fù)制增多神經(jīng)節(jié)潛伏病毒長(zhǎng)期潛伏于脊神經(jīng)或腦神經(jīng)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲通過血行或神經(jīng)途徑侵入腦膜及腦實(shí)質(zhì)發(fā)病人群中老年人免疫功能隨年齡下降，成為主要發(fā)病群體。年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。免疫低下人群艾滋病、器官移植、腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。使用免疫抑制劑者也屬高危。兒童雖然罕見，但兒童也可發(fā)病。特別是有免疫功能缺陷的兒童。流行病學(xué)特點(diǎn)全球各地區(qū)均有帶狀皰疹性腦膜腦炎報(bào)道。發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而明顯增加。帶狀皰疹患者中約0.5%-3%會(huì)并發(fā)腦膜腦炎。這一比例在免疫抑制人群中更高。危險(xiǎn)因素惡性腫瘤腫瘤本身及化療導(dǎo)致免疫功能下降器官移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑維持HIV感染CD4+T細(xì)胞減少導(dǎo)致免疫防御能力下降高齡免疫功能隨年齡自然衰退臨床表現(xiàn)總覽皮膚帶狀皰疹單側(cè)分布的水皰簇，沿神經(jīng)節(jié)段排列。疼痛明顯，可持續(xù)數(shù)周。腦膜刺激征頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直是典型表現(xiàn)。伴有惡心嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀從輕度意識(shí)障礙到昏迷。可出現(xiàn)癲癇發(fā)作及局灶神經(jīng)癥狀。皮膚表現(xiàn)皮疹呈單側(cè)分布，沿神經(jīng)節(jié)段排列成帶狀。初為紅斑，隨后出現(xiàn)小水皰群集。常見于軀干、面部和頸部。疼痛劇烈，具有燒灼感。水皰破裂后結(jié)痂，可留疤痕。腦膜刺激征劇烈頭痛多為持續(xù)性疼痛，以枕部為主。難以緩解，影響睡眠。頸項(xiàng)強(qiáng)直患者無法將下巴貼近胸部。被動(dòng)屈頸時(shí)有抵抗感。惡心嘔吐常為噴射性嘔吐。與體位變化無關(guān)，緩解困難。畏光對(duì)光線異常敏感。需要避光環(huán)境，甚至無法睜眼。意識(shí)障礙與精神癥狀早期精神改變表現(xiàn)為性格改變、行為異常?；颊呖赡茏兊媒箲]或冷漠。家人常首先注意到這些微妙變化。記憶力減退也是常見表現(xiàn)。意識(shí)模糊期注意力不集中，思維混亂。對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向力障礙?？沙霈F(xiàn)幻覺和妄想。對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱。昏睡至昏迷重癥患者可進(jìn)展為昏睡。最終可能發(fā)展為完全昏迷狀態(tài)?；杳陨疃扰c預(yù)后密切相關(guān)。Glasgow昏迷評(píng)分低于8分為嚴(yán)重昏迷。發(fā)熱與全身癥狀持續(xù)高熱體溫可達(dá)39℃以上。常有寒戰(zhàn)。對(duì)常規(guī)退熱藥物反應(yīng)不佳。全身乏力感覺虛弱無力。日?；顒?dòng)困難。需要更多休息時(shí)間。肌肉酸痛全身肌肉疼痛不適?；顒?dòng)后加重。常伴有關(guān)節(jié)痛。食欲下降明顯厭食。體重可能下降。需注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。癲癇與局灶神經(jīng)功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)臨床特點(diǎn)發(fā)生率癲癇發(fā)作可為全身性或局灶性發(fā)作約15-20%肢體無力單側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓約25-30%語言障礙表達(dá)性或理解性障礙約10-15%視力障礙視野缺損或視力模糊約5-10%聽力障礙聽力下降或耳鳴約3-8%兒童與免疫低下者表現(xiàn)兒童特點(diǎn)發(fā)熱更為明顯癲癇發(fā)作更常見皮疹可不典型意識(shí)障礙進(jìn)展更快免疫低下者特點(diǎn)皮疹范圍更廣泛病情進(jìn)展更迅速多器官受累風(fēng)險(xiǎn)高療效差、死亡率高特殊注意事項(xiàng)需更積極治療方案藥物劑量常需增加密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)后評(píng)估更謹(jǐn)慎重癥及并發(fā)癥顱內(nèi)高壓腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，威脅生命腦積水腦脊液循環(huán)受阻引起腦室擴(kuò)大腦出血血管炎癥可導(dǎo)致血管壁破裂出血多器官功能障礙重癥可累及心、肺、腎等多個(gè)器官實(shí)驗(yàn)室檢查10×10^9/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常輕度增高或正常<10mg/LC反應(yīng)蛋白輕度升高<0.5ng/ml降鈣素原通常正常范圍血常規(guī)通常顯示輕度白細(xì)胞增高。炎癥指標(biāo)變化不明顯，有助于與細(xì)菌感染鑒別。腦脊液檢查是確診的關(guān)鍵步驟。需在安全條件下及時(shí)完成腰椎穿刺。腦脊液特點(diǎn)正常值患者典型值病毒學(xué)診斷PCR檢測(cè)檢測(cè)腦脊液中VZV-DNA，敏感性高達(dá)95%以上抗體檢測(cè)腦脊液中特異性IgM、IgG抗體陽性提示感染病毒培養(yǎng)從腦脊液或皮損中分離培養(yǎng)病毒免疫組化檢測(cè)皮損或腦組織中的病毒抗原影像學(xué)檢查MRI表現(xiàn)T2及FLAIR序列可見高信號(hào)病灶。彌漫性或局灶性腦實(shí)質(zhì)異常信號(hào)。CT表現(xiàn)急性期可見低密度區(qū)。對(duì)腦實(shí)質(zhì)改變敏感性低于MRI?？煽焖倥懦鲅?。PET/SPECT可顯示病灶代謝改變。有助于評(píng)估腦功能狀態(tài)。臨床應(yīng)用相對(duì)有限。其他輔助檢查腦電圖(EEG)可見彌漫性或局灶性慢波。嚴(yán)重病例出現(xiàn)周期性側(cè)向放電。異常腦電活動(dòng)與意識(shí)障礙程度相關(guān)。有助于評(píng)估癲癇風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)電生理神經(jīng)傳導(dǎo)速度可減慢。視覺誘發(fā)電位可出現(xiàn)延遲。有助于評(píng)估神經(jīng)功能損害程度?？捎糜诒O(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。鑒別診斷單純皰疹性腦炎顳葉受累更顯著MRI上雙側(cè)不對(duì)稱病變皮疹特點(diǎn)不同細(xì)菌性腦膜炎起病更急腦脊液中性粒細(xì)胞為主葡萄糖明顯下降結(jié)核性腦膜炎病程更長(zhǎng)基底池受累明顯腦脊液蛋白極高其他病毒性腦炎流行病學(xué)特點(diǎn)不同缺乏特征性皮疹需特異性病原檢測(cè)治療原則抗病毒治療治療核心，早期應(yīng)用效果最佳。阿昔洛韋是首選藥物。支持治療維持生命體征穩(wěn)定。保證水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)生命體征。腦保護(hù)控制顱內(nèi)壓。避免繼發(fā)性腦損傷。保證腦灌注。并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防繼發(fā)感染。防治褥瘡和深靜脈血栓。定期翻身拍背?？共《局委熓走x方案靜脈阿昔洛韋10-15mg/kg，每8小時(shí)一次療程10-14天嚴(yán)重病例可延長(zhǎng)至21天特殊人群調(diào)整腎功能不全需減量免疫低下患者劑量增加兒童按體重計(jì)算老年人注意藥物相互作用替代方案伐昔洛韋泛昔洛韋膦甲酸鈉用于阿昔洛韋耐藥或不耐受免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素可用于嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)高壓。甲潑尼龍0.5-1g/日，連用3-5天。2靜脈免疫球蛋白對(duì)免疫功能低下患者可考慮。劑量0.4g/kg/日，連用5天。3血漿置換對(duì)重癥且常規(guī)治療效果不佳者。根據(jù)患者情況個(gè)體化治療。對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療是綜合管理的重要組成部分。包括降溫、鎮(zhèn)痛和抗癲癇治療。顱內(nèi)高壓是危及生命的并發(fā)癥。使用甘露醇、高滲鹽水等降顱壓藥物。監(jiān)測(cè)生命體征至關(guān)重要。特殊人群治療1免疫低下患者阿昔洛韋劑量增加至15mg/kg每8小時(shí)。療程延長(zhǎng)至14-21天。更積極的支持治療。2HIV感染者同時(shí)使用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。關(guān)注藥物相互作用。治療反應(yīng)可能遲緩。3老年患者關(guān)注藥物劑量調(diào)整。更易出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。密切監(jiān)測(cè)肝腎功能。4兒童患者按體重調(diào)整藥物劑量。更積極的腦保護(hù)措施。關(guān)注發(fā)育相關(guān)影響。療效與預(yù)后完全恢復(fù)輕度后遺癥重度后遺癥死亡早期規(guī)范抗病毒治療的患者預(yù)后較好。約10-30%患者可遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。免疫低下患者預(yù)后更差。死亡率受基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)影響，平均為5-15%。并發(fā)癥及預(yù)防措施繼發(fā)細(xì)菌感染注意傷口護(hù)理。保持皮損清潔干燥。必要時(shí)使用抗菌藥物。2褥瘡定時(shí)翻身拍背。使用防褥瘡墊。保持皮膚清潔干燥。3深靜脈血栓早期下肢被動(dòng)活動(dòng)。必要時(shí)使用抗凝藥物。佩戴彈力襪。4神經(jīng)功能障礙早期康復(fù)訓(xùn)練。物理治療和言語訓(xùn)練。認(rèn)知功能訓(xùn)練。疫苗預(yù)防97%重組疫苗有效性預(yù)防帶狀皰疹90%減少重癥風(fēng)險(xiǎn)包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥50歲+推薦接種年齡高危人群更應(yīng)重視帶狀皰疹疫苗分為減毒活疫苗和重組亞單位疫苗。重組疫苗效果更佳，安全性更高。推薦50歲以上及免疫功能低下人群接種。可顯著降低帶狀皰疹及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。健康宣教與管理早期識(shí)別了解帶狀皰疹早期癥狀。出現(xiàn)皮疹和神經(jīng)癥狀及時(shí)就醫(yī)。良好衛(wèi)生習(xí)慣保持手部衛(wèi)生。避免接觸他人皮疹。皮損期避免與未感染過水痘者接觸。心理支持關(guān)注患者心理狀態(tài)。提供心理疏導(dǎo)。幫助家屬了解疾病知識(shí)。定期