急性心力衰竭的護(hù)理查房2025年最新版指南要點(diǎn)病區(qū)：心臟重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)：主任護(hù)師/責(zé)任護(hù)士主講作者：急性心力衰竭定義與流行病學(xué)定義急性心力衰竭是指心臟射血能力驟降，導(dǎo)致組織灌注不足的臨床綜合征?；颊咄ǔ３霈F(xiàn)快速發(fā)展的癥狀，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)年發(fā)病率：每年約2-3/1000（>65歲人群更高）病死率高達(dá)20-30%（住院期）分類與主要類型急性失代償性心衰慢性心衰患者病情突然惡化，常因感染或用藥不當(dāng)導(dǎo)致。表現(xiàn)為呼吸困難加重、水腫增加。急性肺水腫肺部毛細(xì)血管壓力急劇升高，導(dǎo)致液體滲入肺泡。患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、粉紅色泡沫痰。心原性休克心臟泵血功能嚴(yán)重受損，無(wú)法維持足夠的血壓和組織灌注。死亡率高達(dá)50%以上。孤立性右心衰竭右心室收縮功能受損，常見(jiàn)于肺栓塞、慢阻肺。表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝淤血、下肢水腫。急性心衰發(fā)病機(jī)制快速心肌損傷/壓力過(guò)載心肌細(xì)胞受損，收縮力降低，射血分?jǐn)?shù)減少前/后負(fù)荷突然增加心臟收縮阻力增加，導(dǎo)致泵血功能下降重要誘因心梗、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常常見(jiàn)病因冠心病與急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血流受阻，心肌缺血壞死，占急性心衰原因的40%以上高血壓危象血壓急劇升高（>180/120mmHg），增加心臟后負(fù)荷，誘發(fā)左心衰竭心肌病、瓣膜病心肌結(jié)構(gòu)異?；虬昴すδ苷系K，影響心室充盈和排空能力心律異?？焖傩穆墒С＃ㄈ缧姆款潉?dòng)）或嚴(yán)重緩慢心律（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）急性心衰誘發(fā)因素常見(jiàn)誘發(fā)因素感染（尤其是呼吸道感染）過(guò)量攝入鈉鹽和水分過(guò)度體力活動(dòng)不依規(guī)服藥或擅自停藥慢性肺部疾病急性加重急性腎功能損害情緒激動(dòng)、精神壓力甲狀腺功能異常識(shí)別誘發(fā)因素是臨床管理和二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵主要臨床表現(xiàn)1呼吸系統(tǒng)癥狀突發(fā)氣促、喘憋，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）和端坐呼吸咳粉紅色泡沫痰，無(wú)法平臥2水腫表現(xiàn)下肢、骶尾部水腫，壓之凹陷體重短期內(nèi)增加（2-3天內(nèi)增加2kg以上）3其他全身癥狀乏力、心悸、出汗尿量減少（<30ml/h）意識(shí)改變（嚴(yán)重低灌注時(shí)）詳細(xì)體征與判別心臟體征心界擴(kuò)大（叩診、觸診）舒張?jiān)?中期奔馬律（S3音）心尖部雜音（二尖瓣反流）肺部體征P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓）濕性啰音（雙肺底為主）體循環(huán)淤血頸靜脈怒張（右心衰）肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性腹水（慢性右心衰）急性心衰的嚴(yán)重分型肺淤血型以呼吸困難、濕性啰音為主要表現(xiàn)，肺部X線示肺淤血體循環(huán)淤血型以下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大等為主要表現(xiàn)混合型同時(shí)出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，預(yù)后較差低灌注征象四肢濕冷、尿量減少、意識(shí)障礙，預(yù)示心源性休克病史采集與重點(diǎn)評(píng)估既往病史冠心病、高血壓病史心肌病、瓣膜病史既往心衰發(fā)作頻次其他合并癥：糖尿病、腎功能不全誘發(fā)因素近期感染情況飲食變化（鹽分?jǐn)z入）工作、生活壓力睡眠質(zhì)量藥物情況長(zhǎng)期用藥清單依從性評(píng)估近期藥物調(diào)整不良反應(yīng)史近期指標(biāo)變化體重變化活動(dòng)耐量夜間睡眠情況尿量變化輔助檢查：基礎(chǔ)手段心電圖檢查評(píng)估急性缺血、心律失常、心肌損傷等ST段改變（急性冠脈綜合征）心律失常（房顫、室性早搏）左心室肥厚（高血壓病史）胸部X線肺水腫征象、心影增大蝶翼狀肺水腫影肺紋理增多、模糊心胸比例>0.5實(shí)驗(yàn)室檢查BNP/NT-proBNP明顯升高BNP>100pg/mlNT-proBNP>300pg/ml輔助檢查：床旁與?？?超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜功能心衰分型：HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（LVEF41-49%）、HFpEF（LVEF≥50%）心包積液、肺動(dòng)脈壓力評(píng)估2血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合功能：PaO?、PaCO?、SaO?酸堿平衡：pH、BE、HCO??乳酸水平：反映組織灌注狀態(tài)3利鈉肽系列監(jiān)測(cè)入院基線水平、治療后動(dòng)態(tài)變化出院前水平預(yù)測(cè)再入院風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)高水平提示預(yù)后不良急性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷流程綜合臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果典型臨床癥狀和體征影像學(xué)證據(jù)（肺淤血、心影增大）實(shí)驗(yàn)室異常（BNP/NT-proBNP升高）排除非心源性原因（如COPD急性加重）確診金標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖證實(shí)的心臟結(jié)構(gòu)/功能異常結(jié)合利鈉肽水平明顯升高護(hù)理評(píng)估流程循環(huán)功能監(jiān)測(cè)血壓：每15-30分鐘一次（穩(wěn)定后延長(zhǎng)）心率、心律：連續(xù)監(jiān)測(cè)尿量：每小時(shí)記錄（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）外周循環(huán)：皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間呼吸功能評(píng)估呼吸頻率：每15-30分鐘一次血氧飽和度：持續(xù)監(jiān)測(cè)（目標(biāo)>95%）肺部聽(tīng)診：濕啰音范圍及變化呼吸困難評(píng)分：0-10分量表體液平衡評(píng)估體重：每日清晨測(cè)量水腫程度：1+至4+分級(jí)24小時(shí)出入量平衡腹圍：評(píng)估腹水變化常用護(hù)理評(píng)估量表NYHA心功能分級(jí)I級(jí)日常活動(dòng)不受限，無(wú)明顯癥狀I(lǐng)I級(jí)輕度活動(dòng)受限，休息時(shí)無(wú)癥狀I(lǐng)II級(jí)顯著活動(dòng)受限，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀I(lǐng)V級(jí)靜息狀態(tài)下即有癥狀，任何活動(dòng)加重不適Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10項(xiàng)內(nèi)容危險(xiǎn)評(píng)估表低危首次發(fā)作，單一誘因，無(wú)嚴(yán)重合并癥中危反復(fù)發(fā)作，多種誘因，有合并癥高危多器官功能不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性心衰護(hù)理目標(biāo)快速緩解癥狀改善呼吸困難、減輕水腫穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)維持足夠的組織灌注促進(jìn)心衰逆轉(zhuǎn)協(xié)助控制心衰病因減輕心臟前后負(fù)荷預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生提高生活質(zhì)量改善自理能力增強(qiáng)心理適應(yīng)性預(yù)防再入院急性心衰的基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)密臥床休息減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低氧耗嚴(yán)重期禁止下床活動(dòng)，緩解后逐漸活動(dòng)體位管理半坐臥位（30-45°）減輕呼吸困難嚴(yán)重時(shí)可取高坐位（垂足）氧療管理鼻導(dǎo)管或面罩給氧（4-6L/min）目標(biāo)：SpO?94-98%（慢阻肺患者88-92%）持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧，及時(shí)調(diào)整氧流量呼吸道護(hù)理措施監(jiān)測(cè)與評(píng)估呼吸頻率：每15-30分鐘呼吸深度與節(jié)律變化三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間）輔助呼吸肌使用情況保持呼吸道通暢協(xié)助有效咳嗽，痰液評(píng)估必要時(shí)進(jìn)行吸痰（避免刺激）體位引流（有痰液積聚時(shí)）霧化吸入（提高排痰效果）無(wú)創(chuàng)通氣支持CPAP/BiPAP適應(yīng)癥評(píng)估面罩合適度確認(rèn)氣道壓力/潮氣量監(jiān)測(cè)皮膚壓傷預(yù)防機(jī)械通氣準(zhǔn)備識(shí)別通氣失敗征象急救設(shè)備準(zhǔn)備插管前家屬溝通鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理持續(xù)循環(huán)監(jiān)測(cè)血壓：15-30分鐘/次，嚴(yán)重時(shí)可考慮動(dòng)脈測(cè)壓心率、心律：連續(xù)心電監(jiān)護(hù)中心靜脈壓（必要時(shí)）：反映右心充盈壓心排血量監(jiān)測(cè)（重癥患者）輸液管理原則控制靜脈輸液總量（通常<1000ml/24h）精確控制輸液速度避免過(guò)快補(bǔ)液，防止心臟負(fù)荷增加輸液通路保持通暢，防止藥物外滲末梢循環(huán)評(píng)估皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間四肢末端脈搏強(qiáng)度皮膚濕潤(rùn)度利尿劑及藥物護(hù)理利尿劑管理劑量與給藥方式記錄評(píng)估利尿效果（每小時(shí)尿量）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化（尤其是鉀、鈉）避免過(guò)度利尿（低血壓、腎功能損害）強(qiáng)