損傷病人的護(hù)理識(shí)記1.簡(jiǎn)述創(chuàng)傷的分類(lèi)、修復(fù)過(guò)程、臨床表現(xiàn)及處理原則。2.簡(jiǎn)述燒傷現(xiàn)場(chǎng)的搶救措施和處理原則。理解1.分析創(chuàng)傷、燒傷的病理生理。2.說(shuō)明創(chuàng)合的影響因素。運(yùn)用1.正確評(píng)估傷病人的燒傷面積、燒傷深度和嚴(yán)重程度。2.運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)燒傷病人實(shí)施整體護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)創(chuàng)傷第一節(jié)損傷：是指致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙創(chuàng)傷：由機(jī)械性致傷因子造成的損傷交通事故斗毆自然災(zāi)害工傷事故戰(zhàn)傷局部反應(yīng)病理生理清除病原微生物和異物血漿及巨噬細(xì)胞等到達(dá)病灶血管擴(kuò)張，通透性增加炎癥介質(zhì)釋放組織破壞紅、腫、熱、痛全身反應(yīng)病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)體溫變化代謝變化下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮交感-腎上腺髓質(zhì)軸腎素-血管經(jīng)張素-醛固酮系統(tǒng)白介素，腫瘤壞死因子大量釋放分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱，基礎(chǔ)代謝率增高免疫反應(yīng)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能減弱淋巴細(xì)胞數(shù)量減少免疫球蛋白含量降低補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度消耗維持滲透壓保護(hù)血容量保證重要臟器功能體溫升高免疫功能下降損傷后傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；組織缺損部位先被血凝塊填充，繼而成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，沿血凝塊內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)生長(zhǎng)。約3～5日①炎癥反應(yīng)期傷口修復(fù)過(guò)程病理生理在創(chuàng)傷反應(yīng)過(guò)程中，新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口；肉芽組織最終變?yōu)橐阅z原纖維為主的瘢痕組織②肉芽形成期傷口修復(fù)過(guò)程病理生理約1～2周經(jīng)多種酶的作用，過(guò)多的膠原纖維被分解、吸收，局部組織軟化，以適應(yīng)功能上的需要③組織塑形期傷口修復(fù)過(guò)程病理生理約1年一期愈合（原發(fā)愈合）二期愈合（瘢痕愈合）修復(fù)以本來(lái)細(xì)胞為主，見(jiàn)于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密的傷口，愈合快，愈合后僅留有線狀瘢痕。修復(fù)以纖維細(xì)胞為主，見(jiàn)于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整或伴有感染的傷口，無(wú)法整齊對(duì)合，愈合所需的肉芽組織多、愈合時(shí)間較長(zhǎng)，形成的瘢痕較大。傷口愈合類(lèi)型病理生理創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長(zhǎng)入2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕4.愈合后少量疤痕形成傷口愈合類(lèi)型病理生理創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生2.傷口收縮，炎癥反應(yīng)重4.愈合后形成疤痕大傷口愈合類(lèi)型病理生理①感染②異物存留③血供障礙④制動(dòng)不足影響傷口愈合因素病理生理局部因素①年齡②營(yíng)養(yǎng)狀況③慢性疾病④藥物全身因素影響傷口愈合因素病理生理按病因分類(lèi)一機(jī)械性損傷物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷指銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、跌、撞、火器等機(jī)械性因素所致的損傷，通常又稱(chēng)為創(chuàng)傷。因高溫、冷凍、電流、激光、放射線等物理性因素所致的損傷。由強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等化學(xué)性因素所致的損傷。機(jī)體遭受毒蛇、犬、貓、昆蟲(chóng)等咬、抓、螫傷等生物性因素后所產(chǎn)生的損傷。分類(lèi)機(jī)械性損傷物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷分類(lèi)閉合性創(chuàng)傷創(chuàng)傷開(kāi)放性創(chuàng)傷受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通挫傷扭傷擠壓傷爆震傷（沖擊傷）擦傷刺傷切割傷裂傷撕脫傷火器傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，多由鈍性暴力所致按皮膚粘膜完整性分類(lèi)二分類(lèi)閉合性創(chuàng)傷挫傷因鈍力碰撞、挫壓、擠捏等所致皮下軟組織損傷，受損組織常發(fā)生水腫、出血、結(jié)締組織或肌纖維斷裂。扭傷外力作用使關(guān)節(jié)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍，可造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞分類(lèi)閉合性創(chuàng)傷擠壓傷肢體或軀干肌肉豐富部位較長(zhǎng)時(shí)間受重物擠壓所致的損傷?？梢鸺〖t蛋白血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿、急性腎衰竭為主的臨床綜合征，稱(chēng)為擠壓綜合征爆震傷（沖擊傷）爆炸產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊波形成的高壓及高速氣流對(duì)胸、腹部等臟器造成損傷分類(lèi)開(kāi)放性創(chuàng)傷擦傷皮膚被粗糙物擦過(guò)造成皮膚表層組織的破損，有擦痕、小出血點(diǎn)及少量漿液滲出刺傷由尖銳器物刺入組織所致的損傷，傷口深而細(xì)小，可導(dǎo)致深部組織和器官損傷，易發(fā)生感染分類(lèi)開(kāi)放性創(chuàng)傷切割傷由銳利器械切割組織引起的損傷，傷口整齊，多呈直線狀，深淺不一，周?chē)M織損傷較少，可傷及深部組織裂傷是鈍器打擊所致的皮膚和皮下組織斷裂，創(chuàng)緣多不整齊，周?chē)M織破壞較重。分類(lèi)開(kāi)放性創(chuàng)傷撕脫傷由暴力的卷拉或撕扯力造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等組織的剝脫，其損傷嚴(yán)重、出血多、易感染火器傷是彈片或槍彈造成的創(chuàng)傷，可能發(fā)生貫通傷，也可能導(dǎo)致盲管傷，周?chē)鷵p傷范圍大，壞死組織多，易感染。分類(lèi)詢(xún)問(wèn)有無(wú)銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體的受傷史。了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢(shì)以及傷后處理經(jīng)過(guò)。局部表現(xiàn)一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙開(kāi)放性創(chuàng)傷者還可見(jiàn)到傷口和出血如果合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，則各有其特殊表現(xiàn)。1臨床表現(xiàn)通常指無(wú)菌手術(shù)切口指被異物或細(xì)菌沾染，但未發(fā)生感染的傷口，一般指?jìng)?h以?xún)?nèi)的傷口，需要及時(shí)清創(chuàng)清潔傷口傷口分類(lèi)污染傷口感染傷口臨床表現(xiàn)傷口有膿液、滲出物或壞死組織清潔傷口污染傷口感染傷口臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)輕者無(wú)明顯全身表現(xiàn)重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是指由感染及其致病菌的毒素，或由嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素所產(chǎn)生的變性壞死組織及其產(chǎn)物激活體內(nèi)炎癥細(xì)胞，促使大量炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)。SIRS不一定均由致病菌引起，嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)，因此大手術(shù)后早期出現(xiàn)的吸收熱，本質(zhì)上也屬于SIRS。臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)2SIRS必須具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃②心率＞90次/分③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細(xì)胞＞10％臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)2創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，病人常出現(xiàn)復(fù)雜的心理反應(yīng)，可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至失去理智。肢體的傷殘、面容的受損、個(gè)人前途及社交活動(dòng)受影響等，也常使病人情緒抑郁、意志消沉，表現(xiàn)為自責(zé)、抱怨、悔恨，甚至絕望。心理-社會(huì)狀況輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血細(xì)胞比容檢查：可了解失血情況及感染情況。尿常規(guī)：可提示泌尿系統(tǒng)有無(wú)損傷。血液電解質(zhì)化驗(yàn)和血?dú)夥治觯嚎闪私馑?、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)狀況及有無(wú)呼吸功能障礙。1輔助檢查穿刺和導(dǎo)管檢查胸腹腔穿刺檢查：可用以判斷內(nèi)臟受損破裂情況。導(dǎo)尿檢查：可幫助診斷尿道、膀胱損傷。2輔助檢查影像學(xué)檢查X線檢查：可證實(shí)骨折、氣胸、氣腹等。超聲檢查：可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況。CT檢查：可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實(shí)質(zhì)性器官、腹膜后損傷。3MRI：有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷。治療原則原則：生命第一、功能第二、解剖完整第三急救處理急救要求判斷快救治快轉(zhuǎn)送快處理原則搶救生命重點(diǎn)檢查包扎傷口固定轉(zhuǎn)運(yùn)1如無(wú)深部重要組織、器官損傷，多不需特殊處理，可自行修復(fù)，不留瘢痕和后遺癥一般軟組織閉合性損傷處理2應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)，使污染傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口，爭(zhēng)取一期愈合軟組織開(kāi)放性損傷處理3治療原則體液不足與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥休克、擠壓綜合征。急性疼痛與組織損傷有關(guān)。焦慮與組織受損、擔(dān)心影響生活和工作有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施急救護(hù)理軟組織閉合性損傷的護(hù)理軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)迅速搶救生命首先處理危及生命的緊急情況1如心跳及呼吸驟停、窒息、活動(dòng)性大出血、張力性或開(kāi)放性氣胸、休克、腹腔內(nèi)臟脫出等護(hù)理措施急救護(hù)理維持呼吸道通暢2創(chuàng)傷病人可被血塊、嘔吐物或異物等堵塞鼻咽道和氣管，以及昏迷后舌后墜，都可造成窒息，應(yīng)立即采取有效方法，恢復(fù)呼吸道通暢護(hù)理措施急救護(hù)理包扎傷口及止血3根據(jù)條件，以無(wú)菌或清潔的敷料包扎傷口，防止加重污染和繼續(xù)出血如有出血病人，應(yīng)進(jìn)行緊急止血。使用止血帶止血，需注意正確的縛扎部位、方法和持續(xù)時(shí)間護(hù)理措施急救護(hù)理妥善固定骨折4簡(jiǎn)單固定受傷骨關(guān)節(jié)可減輕疼痛，避免搬運(yùn)時(shí)再損傷，便于搬運(yùn)病人搬運(yùn)病人前應(yīng)妥善固定四肢骨折；對(duì)疑有脊柱骨折的病人，要以平托法或滾動(dòng)法將其輕放、平臥在硬板上，防止脊髓損傷護(hù)理措施急救護(hù)理穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運(yùn)病人急救護(hù)理5①保持適當(dāng)體位，盡量避免顛簸，防止再損傷②保證有效輸液，給予止痛，預(yù)防休克③密切觀察病情變化，如生命體征、意識(shí)等，并認(rèn)真做好記錄護(hù)理措施一般護(hù)理1抬高患肢15°～30°，以利于靜脈、淋巴液回流，減輕腫脹和疼痛在受傷關(guān)節(jié)處可用繃帶或夾板等包扎固定，局部制動(dòng)可減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重?fù)p傷指導(dǎo)病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)護(hù)理措施軟組織閉合性損傷的護(hù)理軟組織閉合性損傷的護(hù)理病情觀察2對(duì)傷情較重者應(yīng)注意局部癥狀、體征的演變密切觀察生命體征的變化，了解深部組織器官損傷情況。對(duì)大面積擠壓傷病人須觀察尿量、尿色，注意是否發(fā)生急性腎衰竭護(hù)理措施軟組織閉合性損傷的護(hù)理治療配合3①小范圍軟組織創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)給予局部冷敷，以減少滲血和腫脹。24小時(shí)后改用熱敷和理療，可促進(jìn)吸收和炎癥消退②對(duì)血腫較大者，應(yīng)在無(wú)菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎③必要時(shí)可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛④病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)護(hù)理措施軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備1按手術(shù)要求做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備工作，如備皮、皮膚藥物過(guò)敏試驗(yàn)、配血、輸液、局部X線攝片檢查護(hù)理措施軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理術(shù)后病情觀察2注意觀察生命體征的變化，警惕活動(dòng)性出血等情況的發(fā)生觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行早期處理；如已化膿，應(yīng)及時(shí)拆除縫線，敞開(kāi)傷口換藥注意觀察傷肢末梢循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)肢端蒼白或發(fā)紺，皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理護(hù)理措施軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理治療配合3①防治感染：遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，開(kāi)放性創(chuàng)傷者應(yīng)注射TAT或TIG②防治休克：對(duì)血容量不足者，按醫(yī)囑給予輸液、輸血，維護(hù)體液平衡和血容量③傷口護(hù)理：保持敷料清潔干燥，及時(shí)換藥，抬高、固定、制動(dòng)患肢，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合④功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)行早期活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，以促進(jìn)功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理措施心理護(hù)理安慰病人，尤其是對(duì)容貌受損或有致殘可能的病人，多與其溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人作自我心理治療，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。護(hù)理措施教育病人及社區(qū)人群應(yīng)注意交通安全及勞動(dòng)保護(hù)，要善于調(diào)節(jié)良好的心境，善于處理人際關(guān)系，遵守社會(huì)公德，避免損傷的發(fā)生。指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以促使組織修復(fù)和臟器功能恢復(fù)。根據(jù)病情，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉的方法，以促使患部功能得到最大恢復(fù)。健康指導(dǎo)護(hù)理措施損傷病人的護(hù)理識(shí)記1.簡(jiǎn)述創(chuàng)傷的分類(lèi)、修復(fù)過(guò)程、臨床表現(xiàn)及處理原則。2.簡(jiǎn)述燒傷現(xiàn)場(chǎng)的搶救措施和處理原則。理解1.分析創(chuàng)傷、燒傷的病理生理。2.說(shuō)明創(chuàng)合的影響因素。運(yùn)用1.正確評(píng)估傷病人的燒傷面積、燒傷深度和嚴(yán)重程度。2.運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)燒傷病人實(shí)施整體護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)燒傷第三節(jié)1958年，上海瑞金醫(yī)院成功搶救了一例燒傷面積達(dá)89.3%、Ⅲ°燒傷23%的煉鋼工人邱財(cái)康，打破了國(guó)外文獻(xiàn)宣稱(chēng)的“灼燒面積超過(guò)80%就無(wú)法治愈”的定論1977年，上海瑞金醫(yī)院又成功搶救了一例燒傷面積達(dá)100%、Ⅲ°燒傷94%的上海煉油廠女工楊光明，創(chuàng)造了醫(yī)療史上的奇跡我國(guó)的燒傷治療水平已居于國(guó)際先進(jìn)水平概述概述燒傷是由各種致熱因子引起的損傷常見(jiàn)有：熱燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷、放射性損傷燒傷不僅限于皮膚，可深達(dá)肌肉、骨骼嚴(yán)重的可引起一系列全身變化概述急性滲出期（休克期）組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出。持續(xù)36-48小時(shí)。燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢。感染期：燒傷水腫回吸收開(kāi)始，感染就上升為主要矛盾。兩個(gè)感染高峰期：傷后48h和2-3周時(shí)恢復(fù)期：淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱ°殘存的上島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。Ⅰ°：3-7d；淺Ⅱ°：2w；深Ⅱ°：3-4w病理生理中國(guó)新九分法根據(jù)我國(guó)實(shí)測(cè)大量人體后計(jì)算獲得，將人體分為11個(gè)9%，另外加上會(huì)陰部的1%病理生理--面積計(jì)算部位（%）占成人體表面積（%）占兒童體表面積(%)頭頸部9（9×1）發(fā)際3，面部3，頸部39+（12-年齡）雙上肢18（9×2）雙手5，雙前臂6，雙上臂79×2軀干27（9×3）軀干前13，軀干后13，會(huì)陰部19×3雙下肢46（5×9+1）雙臀5，雙足7，雙小腿13，雙大腿21（成年女性臀足各占6）46-（12-年齡）

合計(jì)100100病理生理--面積計(jì)算口訣：三三三五六七，十三十三會(huì)陰一，五七十三二十一注意臨床總面積計(jì)算均為整數(shù)，小數(shù)點(diǎn)四舍五入臨床診斷中Ⅰ°燒傷不算在內(nèi)病理生理--面積計(jì)算手掌法傷員本人五指并攏后的一側(cè)手掌面積約占體表面積的1%常用于小面積燒傷或作為新九分法的補(bǔ)充病理生理--面積計(jì)算病理生理--面積計(jì)算病理生理--面積計(jì)算按組織損傷的層次，按國(guó)際通用的Ⅲ°四分法：Ⅰ度淺Ⅱ度（淺度燒傷）深Ⅱ度

Ⅲ度

（深度燒傷）病理生理--燒傷深度病理生理--燒傷深度Ⅰ°燒傷（紅斑燒傷）僅傷及皮膚表層，輕度紅腫熱痛，感覺(jué)過(guò)敏，無(wú)水皰，無(wú)瘢痕，3-5d脫屑痊愈，病理生理--燒傷深度淺Ⅱ°燒傷(水皰樣燒傷)傷及表皮及真皮淺層，劇痛，感覺(jué)過(guò)敏，水皰飽滿(mǎn)，壁薄，基底潮紅，水腫明顯，滲液較多（淡黃色澄清液體）2周愈合，無(wú)瘢痕，有色素沉著病理生理--燒傷深度淺Ⅱ°燒傷，基底面潮紅淺Ⅱ°燒傷，滲液較多病理生理--燒傷深度深Ⅱ°燒傷（水皰樣燒傷）傷及真皮深層，皮膚附件殘存；可有小水皰，壁較厚，基底紅白相間，痛覺(jué)遲鈍，有拔毛痛，網(wǎng)狀血管栓塞。3-4w愈合，有瘢痕病理生理--燒傷深度

深Ⅱ°燒傷，基底部紅白相間

（二）燒傷深度病理生理--燒傷深度Ⅲ°燒傷（焦痂性燒傷）傷及全層皮膚甚至皮下、肌、骨骼，感覺(jué)消失，無(wú)水皰，無(wú)彈性，干燥如皮革樣，蠟白、焦黃甚至炭化成焦痂，痂下可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞的血管病理生理--燒傷深度燒傷深度判斷病理生理--燒傷程度Ⅱ?以上燒傷面積輕度：Ⅱ?面積9%以下中度：Ⅱ?面積10-29%或Ⅲ°燒傷在10%以下重度：Ⅱ?面積30-49%或Ⅲ°10-19%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或Ⅲ°20%以上輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查較嚴(yán)重的燒傷可發(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞破壞，故病人有紅細(xì)胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率明顯增多；分解代謝增強(qiáng)，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化2.影像學(xué)檢查X線胸片有助于了解肺部有無(wú)損傷及感染3.其他尿量可了解全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質(zhì)、血?dú)夥治隽私庥袩o(wú)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療原則--急救1.脫離致傷因素不同致傷原因采取不同方法，避免驚慌、呼喊等2.搶救生命首先處理窒息、心搏驟停、大出血、休克、開(kāi)放性或張力性氣胸頭面頸燒傷時(shí)，注意保持呼吸道通暢3.預(yù)防休克鎮(zhèn)靜、止痛。疑有呼吸道燒傷禁用嗎啡合理補(bǔ)液治療原則--急救4.保護(hù)創(chuàng)面和保暖燒傷創(chuàng)面在搶救時(shí)只求不再損傷和污染，不涂任何藥物，避免有色藥物涂抹，影響對(duì)創(chuàng)面深度的診斷和增加清創(chuàng)的困難5.妥善轉(zhuǎn)送早期避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，休克期最好就近抗休克或氣管切開(kāi)，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢燒傷后2d內(nèi)因?yàn)閯?chuàng)面大量滲出而導(dǎo)致體液不足可引起低血容量性休克液體療法是防治休克的關(guān)鍵治療原則--防治休克補(bǔ)多少：補(bǔ)液總量（創(chuàng)面丟失量+生理需要量）第一個(gè)24h補(bǔ)液量＝體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml（小兒2.0）【瑞金公式】+生理需要量2000ml第二個(gè)24h補(bǔ)液量＝1/2第一個(gè)24h創(chuàng)面丟失量+生理需要量第三個(gè)24h以后創(chuàng)面丟失量根據(jù)情況而定，生理需要量不變治療原則--防治休克補(bǔ)什么：液體種類(lèi)輕度和中度：晶體/膠體＝2：1特重度和小兒燒傷：晶體/膠體＝1：1晶體首選平衡鹽溶液、復(fù)方氯化鈉溶液膠體首選血漿，也可用血漿代用品或全血生理需要量選擇5%GS或10%GS治療原則--防治休克治療原則--防治休克怎么補(bǔ)：補(bǔ)液速度第一個(gè)24h的補(bǔ)液量分三個(gè)時(shí)段輸注，即傷后第一個(gè)8h輸注創(chuàng)面丟失量的1/2+1/3生理需要量，余下的1/2液體在后兩個(gè)8h內(nèi)平均輸入第二個(gè)24h后液體總量平均輸入即可治療原則--防治休克某成年男性，60kg，不慎被火燒傷，檢查時(shí)可見(jiàn)面、胸腹部、右上肢、雙下肢均被廣泛燒傷（Ⅱ°及Ⅲ°），左上肢4%面積Ⅱ°燒傷。問(wèn)第一個(gè)24h補(bǔ)液量是多少？晶體和膠體各是多少？治療原則--防治休克目的：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、預(yù)防感染、封閉創(chuàng)面、促進(jìn)愈合一般原則：Ⅰ°燒傷創(chuàng)面保持清潔淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面防止感染深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面要保護(hù)殘留上皮減少瘢痕Ⅲ°創(chuàng)面除在面積小、就診晚情況下，可任焦痂自行溶解脫落。除瘢痕愈合外，均宜盡早切痂植皮治療原則--創(chuàng)面處理初期清創(chuàng)休克控制后，行清創(chuàng)、剃凈創(chuàng)面及附近的毛發(fā)，剪短指甲正確處理水皰：完整水皰予以保留，大者抽液，已脫落及深度創(chuàng)面皰皮予以去除Ⅲ°創(chuàng)面殘留壞死表皮去除治療原則--創(chuàng)面處理包扎療法適用于小面積或四肢Ⅱ°燒傷、氣候寒冷而保溫條件差的燒傷病人治療原則--創(chuàng)面處理暴露療法適用于Ⅲ°燒傷、特殊部位（頭、面、頸、會(huì)陰部）及嚴(yán)重感染的創(chuàng)面、大面積燒傷患者將病人暴露于清潔、干燥、溫暖的空氣中，可預(yù)防和控制感染。必要時(shí)用翻身床治療原則--創(chuàng)面處理手術(shù)療法Ⅲ°燒傷創(chuàng)面，有條件時(shí)應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)切痂或削痂植皮術(shù)切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜削痂：消除壞死組織至健康組織平面植皮：自體皮/異體皮治療原則--創(chuàng)面處理感染是燒傷后病人死亡的最主要原因感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中50%-60%都是死于燒傷后感染防治感染的關(guān)鍵在于早期糾正休克，及時(shí)處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素和TAT，加強(qiáng)支持治療治療原則--防治感染護(hù)理問(wèn)題/目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)有窒息的危險(xiǎn)病人呼吸道維持通暢，呼吸平穩(wěn)體液不足病人生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過(guò)休克期皮膚完整性受損病人燒傷創(chuàng)面逐漸愈合有感染的危險(xiǎn)病人未發(fā)生感染或感染得到及時(shí)控制悲傷病人情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理，敢于面對(duì)傷后的自我形象護(hù)理措施一、休克期護(hù)理1.開(kāi)放靜脈通路，合理補(bǔ)液2.觀察補(bǔ)液效果，觀察病人意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈率、尿量、CVP等，達(dá)到以下指標(biāo)說(shuō)明休克好轉(zhuǎn)：①意識(shí)清醒，口渴癥狀消失②脈率在90-100次/分③收縮壓不低于90-100mmHg④CVP維持在6-12cmH2O⑤成人尿量在30-50ml/h3.維持呼吸功能，了解有無(wú)復(fù)合傷及吸入性燒傷護(hù)理措施二、創(chuàng)面護(hù)理—包扎療法護(hù)理指（趾）端外漏、分開(kāi)包扎松緊適宜，注意末梢循環(huán)患肢抬高；保持敷料干燥護(hù)理措施二、創(chuàng)面護(hù)理--暴露療法護(hù)理環(huán)境清潔無(wú)菌，室溫28-32℃，濕度70%創(chuàng)面暴露，隨時(shí)用無(wú)菌敷料吸附創(chuàng)面滲液使用翻身床，交替暴露受壓面痂下感染積膿，定時(shí)去痂引流Ⅲ°環(huán)形焦痂注意呼吸和末梢循環(huán)接觸創(chuàng)面需無(wú)菌床單護(hù)理措施護(hù)理措施三、切痂植皮手術(shù)前后護(hù)理四、特殊部位燒傷護(hù)理頭面頸部燒傷：暴露療法，做好眼耳鼻口相關(guān)護(hù)理呼吸道燒傷：保持呼吸道通暢，給氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床邊備切開(kāi)包，必要時(shí)氣管切開(kāi)；傷后5-7d氣管壁的壞死組織脫落，注意觀察呼吸情況會(huì)陰部燒傷：大腿外展，充分暴露創(chuàng)面；保護(hù)創(chuàng)面，防止大小便污染；做好會(huì)陰部護(hù)理護(hù)理措施五、防治感染的護(hù)理觀察病情變化，遵醫(yī)囑使用抗生素，正確處理創(chuàng)