護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.體溫單4042℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)的內(nèi)容是（）A.入院時(shí)間B.手術(shù)時(shí)間C.分娩時(shí)間D.以上都是2.護(hù)理記錄單一般要求一級(jí)護(hù)理患者至少（）記錄一次。A.每天B.每班C.每2天D.每周3.首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)4.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）A.用涂改液涂掉B.刮去錯(cuò)字C.在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確的文字，并簽全名D.用修正帶修改5.住院患者體溫單的眉欄不包括（）A.姓名B.年齡C.診斷D.過(guò)敏史6.下列關(guān)于手術(shù)護(hù)理記錄單的說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A.手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄B.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成C.手術(shù)護(hù)理記錄單可以用鉛筆書(shū)寫(xiě)D.手術(shù)護(hù)理記錄單需手術(shù)者、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名7.患者的出入量記錄中，大便失禁者，大便次數(shù)應(yīng)記錄為（）A.“”B.“”C.“0”D.“+”8.長(zhǎng)期醫(yī)囑單的有效時(shí)間是（）A.24小時(shí)以上B.12小時(shí)以上C.48小時(shí)以上D.72小時(shí)以上9.臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）A.24小時(shí)以內(nèi)B.12小時(shí)以內(nèi)C.48小時(shí)以內(nèi)D.72小時(shí)以內(nèi)10.重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用（）筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑”。A.紅B.藍(lán)C.黑D.綠11.護(hù)理記錄中，患者病情變化時(shí)，應(yīng)（）記錄病情及處理措施和效果。A.隨時(shí)B.每天C.每班D.每2天12.體溫單上脈搏用（）表示。A.紅圈B.藍(lán)圈C.紅點(diǎn)D.藍(lán)點(diǎn)13.體溫單上呼吸用（）表示。A.紅圈B.藍(lán)圈C.紅點(diǎn)D.藍(lán)點(diǎn)14.護(hù)理文書(shū)應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理行為的（）A.獨(dú)立性B.依賴性C.協(xié)作性D.以上都是15.下列不屬于護(hù)理文書(shū)的是（）A.病歷B.體溫單C.護(hù)理記錄單D.醫(yī)囑單16.護(hù)理記錄單中“P”代表（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估17.護(hù)理記錄單中“I”代表（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估18.護(hù)理記錄單中“O”代表（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估19.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用（）筆豎寫(xiě)“轉(zhuǎn)科”。A.紅B.藍(lán)C.黑D.綠20.新入院患者體溫單的入院時(shí)間應(yīng)填寫(xiě)在（）A.4042℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)B.3840℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)C.3638℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)D.35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.出入量3.護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求包括（）A.體現(xiàn)護(hù)理行為的連續(xù)性B.病情觀察要全面、準(zhǔn)確C.護(hù)理措施要具體、可操作D.記錄時(shí)間要精確E.語(yǔ)言表達(dá)要規(guī)范4.長(zhǎng)期醫(yī)囑包括（）A.護(hù)理級(jí)別B.飲食C.藥物治療D.病情觀察E.康復(fù)訓(xùn)練5.臨時(shí)醫(yī)囑包括（）A.一次性治療B.臨時(shí)用藥C.會(huì)診D.檢查E.出院6.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)B.手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者C.術(shù)中用藥、輸血情況D.器械、敷料清點(diǎn)情況E.患者皮膚情況7.護(hù)理文書(shū)的保管要求包括（）A.妥善保存B.不得隨意銷毀C.患者有權(quán)復(fù)印D.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)可作為證據(jù)E.保存期限為10年8.護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有（）A.患者病情變化B.護(hù)理措施的實(shí)施及效果C.患者的心理狀態(tài)D.患者的飲食、睡眠情況E.患者的特殊檢查、治療情況9.體溫單上的眉欄項(xiàng)目包括（）A.姓名B.年齡C.性別D.科別E.床號(hào)10.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，下列哪些情況需要簽名（）A.執(zhí)行醫(yī)囑后B.記錄病情后C.修改護(hù)理文書(shū)時(shí)D.重整醫(yī)囑時(shí)E.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書(shū)可以由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立書(shū)寫(xiě)。（）2.體溫單上的體溫可以用攝氏溫度和華氏溫度同時(shí)記錄。（）3.護(hù)理記錄單應(yīng)在患者出院后統(tǒng)一整理歸檔。（）4.長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。（）5.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間和簽名。（）6.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，若一頁(yè)不夠記錄，應(yīng)在該頁(yè)最后一行寫(xiě)“承前頁(yè)”。（）7.患者的出入量記錄應(yīng)精確到毫升。（）8.體溫單上的血壓應(yīng)每周測(cè)量并記錄一次。（）9.護(hù)理記錄單中，病情觀察應(yīng)包括患者的生命體征、癥狀、體征等。（）10.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要意義。2.請(qǐng)說(shuō)明護(hù)理記錄單中PIO格式的含義及應(yīng)用。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.D。體溫單4042℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等時(shí)間。2.B。一級(jí)護(hù)理患者至少每班記錄一次護(hù)理記錄單。3.D。首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.C。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確的文字，并簽全名，不得用涂改液、刮去、修正帶等方式修改。5.D。住院患者體溫單的眉欄包括姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、診斷等，過(guò)敏史不在眉欄。6.C。手術(shù)護(hù)理記錄單必須用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，不能用鉛筆。7.A。大便失禁者，大便次數(shù)應(yīng)記錄為“”。8.A。長(zhǎng)期醫(yī)囑單的有效時(shí)間是24小時(shí)以上。9.A。臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間是24小時(shí)以內(nèi)。10.B。重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用藍(lán)筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑”。11.A?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄病情及處理措施和效果。12.C。體溫單上脈搏用紅點(diǎn)表示。13.D。體溫單上呼吸用藍(lán)點(diǎn)表示。14.D。護(hù)理文書(shū)應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理行為的獨(dú)立性、依賴性和協(xié)作性。15.A。病歷包含護(hù)理文書(shū)，但本身不是護(hù)理文書(shū)的一種，體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單都屬于護(hù)理文書(shū)。16.A。護(hù)理記錄單中“P”代表問(wèn)題（Problem）。17.B。護(hù)理記錄單中“I”代表措施（Intervention）。18.C。護(hù)理記錄單中“O”代表結(jié)果（Outcome）。19.A。患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆豎寫(xiě)“轉(zhuǎn)科”。20.A。新入院患者體溫單的入院時(shí)間應(yīng)填寫(xiě)在4042℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則包括客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.ABCDE。體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。3.ABCDE。護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求體現(xiàn)護(hù)理行為的連續(xù)性，病情觀察全面準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體可操作，記錄時(shí)間精確，語(yǔ)言表達(dá)規(guī)范。4.ABCDE。長(zhǎng)期醫(yī)囑包括護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物治療、病情觀察、康復(fù)訓(xùn)練等。5.ABCDE。臨時(shí)醫(yī)囑包括一次性治療、臨時(shí)用藥、會(huì)診、檢查、出院等。6.ABCDE。手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)，手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者，術(shù)中用藥、輸血情況，器械、敷料清點(diǎn)情況，患者皮膚情況等。7.ABCD。護(hù)理文書(shū)應(yīng)妥善保存，不得隨意銷毀，患者有權(quán)復(fù)印，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)可作為證據(jù)，保存期限為15年（門（急）診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年）。8.ABCDE。護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄患者病情變化、護(hù)理措施的實(shí)施及效果、患者的心理狀態(tài)、飲食睡眠情況、特殊檢查治療情況等。9.ABCDE。體溫單上的眉欄項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、診斷等。10.ABCDE。執(zhí)行醫(yī)囑后、記錄病情后、修改護(hù)理文書(shū)時(shí)、重整醫(yī)囑時(shí)、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)都需要簽名。三、判斷題1.×。護(hù)理文書(shū)必須由具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)護(hù)士不能獨(dú)立書(shū)寫(xiě)。2.×。體溫單上的體溫統(tǒng)一用攝氏溫度記錄。3.×。護(hù)理記錄單應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，在患者出院后按要求整理歸檔。4.√。長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，并簽名。5.√。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間和簽名。6.×。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，若一頁(yè)不夠記錄，應(yīng)在該頁(yè)最后一行寫(xiě)“過(guò)次頁(yè)”，下一頁(yè)第一行寫(xiě)“承前頁(yè)”。7.√?；颊叩某鋈肓坑涗洃?yīng)精確到毫升。8.×。體溫單上的血壓測(cè)量及記錄頻率應(yīng)根據(jù)患者病情決定，不是每周一次。9.√。護(hù)理記錄單中，病情觀察應(yīng)包括患者的生命體征、癥狀、體征等。10.×。手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要意義如下：反映護(hù)理工作質(zhì)量：護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，能直觀反映護(hù)理人員的專業(yè)水平、工作態(tài)度和責(zé)任心，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性、系統(tǒng)性和完整性，是衡量護(hù)理工作質(zhì)量的重要依據(jù)。保障醫(yī)療安全：準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的護(hù)理文書(shū)可以為醫(yī)生提供全面的患者信息，便于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情，制定合理的治療方案。同時(shí)，護(hù)理文書(shū)記錄了護(hù)理操作的過(guò)程和結(jié)果，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的防范措施，保障患者的醫(yī)療安全。提供法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，護(hù)理文書(shū)具有重要的法律意義。它是醫(yī)療訴訟中重要的證據(jù)之一，能夠證明護(hù)理人員的護(hù)理行為是否符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為維護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益提供有力的支持。促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作：護(hù)理文書(shū)是醫(yī)護(hù)人員之間信息傳遞的重要工具。通過(guò)護(hù)理文書(shū)，護(hù)士可以將患者的病情變化、護(hù)理措施及效果等信息及時(shí)反饋給醫(yī)生，醫(yī)生也可以根據(jù)護(hù)理記錄了解患者的護(hù)理情況，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)之間的有效溝通和協(xié)作，提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體工作效率。教學(xué)和科研價(jià)值：護(hù)理文書(shū)中包含了大量的臨床病例資料，這些資料是護(hù)理教學(xué)和科研的寶貴資源。通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)的分析和研究，可以總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的規(guī)律和問(wèn)題，為護(hù)理教學(xué)提供生動(dòng)的案例，為護(hù)理科研提供數(shù)據(jù)支持，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。2.護(hù)理記錄單中PIO格式的含義及應(yīng)用如下：含義：P（Problem）：即問(wèn)題，是指護(hù)理人員經(jīng)過(guò)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)的患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題。這些問(wèn)題可以是生理、心理、社會(huì)等方面的，如疼痛、焦慮、皮膚完整性受損等。問(wèn)題的描述應(yīng)具體、明確，具有可觀察性和可測(cè)量性。I（Intervention）：即措施，是指針對(duì)患者存在的問(wèn)題所采取的護(hù)理措施。護(hù)理措施應(yīng)具有針對(duì)性、可行性和有效性，包括觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理操作、健康教育等方面。措施的描述應(yīng)詳細(xì)、具體，注明執(zhí)行的時(shí)間、方法和頻率。O（Outcome）：即結(jié)果，是指護(hù)理措施實(shí)施后患者的反應(yīng)和效果。結(jié)果的記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，包括患者的癥狀、體征、心理狀態(tài)等方面的變化。通過(guò)對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)，可以判斷護(hù)理措施是否有效，是否需要調(diào)整護(hù)理方案。應(yīng)用：收集資料，提出問(wèn)題：護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，找出患者存在的健康問(wèn)題，并按照重要性和緊迫性進(jìn)行排序，確定需要優(yōu)先解決的問(wèn)題，以P的形式記錄下來(lái)。制定計(jì)劃，采取措施：針對(duì)提出的問(wèn)題，護(hù)理人員結(jié)合患者的具體情況和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，以I的形式記錄下來(lái)。護(hù)理措施應(yīng)明確責(zé)任人和執(zhí)行時(shí)間，確保能夠落實(shí)到位。