合肥特種病管理辦法一、總則（一）目的為加強合肥地區(qū)特種病的管理，規(guī)范特種病的認定、治療、結(jié)算等工作，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，根據(jù)國家及安徽省有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于合肥市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的人員所患特種病的管理。（三）基本原則1.保障基本：確保特種病患者能夠獲得基本醫(yī)療服務(wù)，減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進行特種病的認定、治療和費用結(jié)算。3.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：加強醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)機構(gòu)等相關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)配合，形成管理合力。4.動態(tài)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，適時調(diào)整特種病管理辦法。二、特種病認定（一）認定標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國家及安徽省確定的特種病病種范圍和診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實際情況，明確各特種病的具體認定標(biāo)準(zhǔn)。例如，對于惡性腫瘤，需有明確的病理診斷報告，且符合相應(yīng)的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)；對于腎功能衰竭，需達到規(guī)定的腎功能指標(biāo)等。2.制定認定所需的材料清單，包括患者的病歷、檢查檢驗報告、診斷證明等，確保認定工作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。（二）認定程序1.患者申請：參保人員患有特種病后，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出認定申請，并提交相關(guān)材料。2.初審：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請材料后，進行初步審核，核實材料的完整性和真實性。3.專家評審：組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專家對申請材料進行評審，根據(jù)認定標(biāo)準(zhǔn)確定是否符合特種病條件。4.結(jié)果公示：對認定結(jié)果進行公示，接受社會監(jiān)督，公示期一般為[X]個工作日。5.發(fā)放證件：經(jīng)公示無異議的，為患者發(fā)放特種病醫(yī)療證，作為享受特種病待遇的憑證。（三）認定管理1.建立特種病認定檔案，記錄患者的認定信息、評審意見等，以便查詢和管理。2.定期對認定工作進行總結(jié)分析，評估認定標(biāo)準(zhǔn)的合理性和執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進。3.加強對專家評審工作的管理，確保專家評審的公正性和專業(yè)性，對專家進行定期培訓(xùn)和考核。三、特種病治療（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點資格確定：按照規(guī)定的條件和程序，確定本市特種病定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備設(shè)施條件和醫(yī)保管理能力。2.協(xié)議管理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、信息報送等方面的內(nèi)容。3.監(jiān)督考核：定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的特種病治療服務(wù)進行監(jiān)督考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制、患者滿意度等。對考核不合格的，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫?；蛉∠c資格等處理。（二）治療規(guī)范1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照特種病診療規(guī)范為患者提供治療服務(wù)，制定個性化的治療方案，確保治療效果。2.嚴(yán)格掌握特種病用藥范圍和診療項目，不得超范圍用藥、診療，不得分解住院、掛床住院等。3.加強對特種病治療過程的管理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制制度，定期對治療效果進行評估，及時調(diào)整治療方案。（三）醫(yī)療費用管理1.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)治療特種病發(fā)生的醫(yī)療費用，按照醫(yī)保政策規(guī)定進行結(jié)算。屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；個人應(yīng)負擔(dān)的部分，由患者或其家屬支付。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，規(guī)范收費行為，不得擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)或分解收費。3.建立特種病醫(yī)療費用監(jiān)測制度，對費用增長異常的患者和醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)控，分析原因，采取措施加以控制。四、特種病藥品管理（一）藥品目錄管理1.制定合肥地區(qū)特種病藥品目錄，明確納入目錄的藥品品種、劑型、規(guī)格等。藥品目錄應(yīng)根據(jù)臨床需求、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩剡m時調(diào)整。2.對納入特種病藥品目錄的藥品進行分類管理，分為甲類藥品和乙類藥品。甲類藥品按規(guī)定全額納入醫(yī)保基金支付范圍，乙類藥品由參保人員先自付一定比例后，再按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。（二）藥品供應(yīng)1.確定特種病藥品供應(yīng)機構(gòu)，確保藥品的及時供應(yīng)。藥品供應(yīng)機構(gòu)應(yīng)具備藥品經(jīng)營資質(zhì)，嚴(yán)格遵守藥品質(zhì)量管理規(guī)定。2.建立特種病藥品采購、配送機制，加強與藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)的溝通協(xié)調(diào)，保障藥品的質(zhì)量和供應(yīng)渠道暢通。3.加強對特種病藥品庫存的管理，定期盤點，確保藥品數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量合格。（三）藥品使用管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照藥品目錄為患者合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥指征，不得濫用藥品。2.建立特種病藥品使用登記制度，記錄患者的用藥品種、劑量、療程等信息，便于跟蹤管理。3.加強對特種病藥品使用的監(jiān)測，對使用量大、費用高的藥品進行重點監(jiān)控，防止不合理用藥。五、費用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)治療特種病發(fā)生的醫(yī)療費用，實行即時結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在結(jié)算時，按照醫(yī)保政策規(guī)定計算醫(yī)?；鹬Ц督痤~和患者個人應(yīng)負擔(dān)金額，并進行結(jié)算。2.對于異地就醫(yī)的特種病患者，按照本市異地就醫(yī)結(jié)算政策進行結(jié)算?；颊呖赏ㄟ^異地就醫(yī)結(jié)算平臺或其他規(guī)定方式進行費用結(jié)算。（二）結(jié)算流程1.患者就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)核對患者的特種病醫(yī)療證等相關(guān)信息，確保就醫(yī)身份準(zhǔn)確無誤。2.治療結(jié)束后，定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的要求上傳醫(yī)療費用明細等信息。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對上傳的信息進行審核，審核通過后，按照規(guī)定進行費用結(jié)算，將醫(yī)?；鹬Ц督痤~撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，將患者個人應(yīng)負擔(dān)金額通知患者或其家屬。（三）結(jié)算管理1.建立費用結(jié)算檔案，記錄每次結(jié)算的相關(guān)信息，包括結(jié)算金額、結(jié)算時間、審核情況等，便于查詢和統(tǒng)計分析。2.定期對費用結(jié)算情況進行總結(jié)分析，評估結(jié)算政策的執(zhí)行效果，及時發(fā)現(xiàn)和解決結(jié)算過程中存在的問題。3.加強對醫(yī)?；鸾Y(jié)算資金的管理，確保資金安全、及時撥付。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.建立健全特種病管理監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)機構(gòu)等進行監(jiān)督檢查。2.檢查內(nèi)容包括特種病認定工作的準(zhǔn)確性、治療服務(wù)的規(guī)范性、費用結(jié)算的合規(guī)性、藥品管理的有效性等方面。3.對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，要求相關(guān)單位限期整改，并跟蹤整改落實情況。對違規(guī)行為，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)進行處理。（二）社會監(jiān)督1.設(shè)立舉報投訴渠道，接受社會公眾對特種病管理工作中違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴內(nèi)容進行及時調(diào)查核實，對經(jīng)查實的違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理。2.定期向社會公布特種病管理工作情況，包括認定人數(shù)、治療費用、結(jié)算情況等，接受社會監(jiān)督。（三）內(nèi)部管理監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，建立健全內(nèi)部控制制度，對特種病管理工作的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督制約。2.加強對工作人員的培訓(xùn)和教育，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識，確保管理工作規(guī)范、公正、透明。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的特種病信息管理系統(tǒng)，涵蓋特種病認定、治療、費用結(jié)算、藥品管理等各個環(huán)節(jié)。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集、存儲、查詢、統(tǒng)計分析等功能，實現(xiàn)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)等的互聯(lián)互通。（二）信息報送1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)機構(gòu)等應(yīng)按照規(guī)定及時向信息管理系統(tǒng)報送特種病相關(guān)信息，確保信息的準(zhǔn)確性和及時性。2.報送信息包括患者基本信息、認定信息、治療信息、費用信息、藥品使用信息等。（三）信息安全管理1.加強特種病信息管理系統(tǒng)的安全防護，采取加密、備份、防火墻等技術(shù)