縱隔淋巴結(jié)腫大的查房歡迎參加縱隔淋巴結(jié)腫大專題查房。本次查房將深入探討鑒別診斷與檢查流程。我們將系統(tǒng)梳理解剖分布、影像表現(xiàn)、病因及診療策略。讓我們共同提升對這一常見臨床問題的認(rèn)識。作者：縱隔淋巴結(jié)的解剖與分布Mountain分區(qū)系統(tǒng)將縱隔淋巴結(jié)分為1-10區(qū)。包括上縱隔、氣管旁、隆突下等主要區(qū)域。IASLC分區(qū)系統(tǒng)更新的國際分類系統(tǒng)。將縱隔淋巴結(jié)分為1-14區(qū)。詳細(xì)劃分有助于肺癌精準(zhǔn)分期。正常淋巴結(jié)影像表現(xiàn)正常大小標(biāo)準(zhǔn)短徑通常小于1厘米。形態(tài)橢圓，邊界清晰。CT表現(xiàn)密度均勻，無明顯強化。正常淋巴結(jié)呈灰色或輕度高密度。PET/CT代謝特點攝取SUV值通常低于2.5。代謝均勻，無顯著異常攝取灶?？v隔淋巴結(jié)腫大定義大小標(biāo)準(zhǔn)短徑超過1厘米被定義為腫大。不同部位可有輕微差異。單發(fā)與多發(fā)單發(fā)：僅一組淋巴結(jié)腫大。多發(fā)：多組淋巴結(jié)同時腫大。局灶與彌漫局灶：局限于某一區(qū)域。彌漫：廣泛分布于多個縱隔分區(qū)。流行病學(xué)65%成人發(fā)病率成人患者占總體比例23%老年人群65歲以上人群占比40%肺癌相關(guān)肺癌患者中出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大的比例縱隔淋巴結(jié)腫大的常見病因感染性結(jié)核、細(xì)菌、真菌等病原體感染腫瘤性肺癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌免疫性結(jié)節(jié)病、自身免疫疾病縱隔淋巴結(jié)腫大相關(guān)疾病排行其他少見病因塵肺長期吸入粉塵導(dǎo)致肺組織纖維化。塵肺患者可出現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可累及肺部。免疫反應(yīng)激活導(dǎo)致淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。艾滋病相關(guān)淋巴結(jié)病HIV感染可引起全身淋巴結(jié)病變。常伴隨機會性感染或惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)無癥狀多數(shù)患者無明顯不適，影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)輕度癥狀咳嗽、胸悶、氣促等非特異癥狀嚴(yán)重癥狀胸痛、發(fā)熱、體重減輕等提示潛在嚴(yán)重疾病體格檢查要點體格檢查應(yīng)系統(tǒng)全面。重點檢查頸部淋巴結(jié)、肝脾大小及皮膚病變。胸部聽診可發(fā)現(xiàn)異常呼吸音。全身檢查有助于明確原發(fā)病。實驗室檢查檢查類型臨床意義異常提示血常規(guī)基礎(chǔ)炎癥反應(yīng)白細(xì)胞↑提示感染CRP/ESR炎癥活動度顯著升高提示活動性炎癥腫瘤標(biāo)志物腫瘤篩查CEA、CYFRA21-1、NSE等升高結(jié)核相關(guān)結(jié)核感染PPD/IGRA陽性提示結(jié)核感染影像學(xué)檢查——胸部X線快速初篩簡便易行，輻射劑量低?？v隔輪廓評估可見縱隔輪廓增寬、肺門增大。合并病變發(fā)現(xiàn)同時發(fā)現(xiàn)肺實變、胸腔積液等。指導(dǎo)進一步檢查明確需要CT等更精確檢查。影像學(xué)檢查——胸部CT增強掃描評估淋巴結(jié)強化特點，與血管區(qū)分。精確測量準(zhǔn)確測量淋巴結(jié)大小、密度和形態(tài)。定位引導(dǎo)為穿刺活檢提供精確定位指導(dǎo)。三維重建提供立體空間關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)路徑。影像學(xué)檢查——PET/CT代謝評估惡性淋巴結(jié)通常FDG攝取增高全身篩查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶定量分析通過SUV值定量評估代謝活性治療靶區(qū)確定指導(dǎo)放療計劃制定超聲檢查經(jīng)胸超聲適用于表淺淋巴結(jié)檢查。實時觀察淋巴結(jié)大小、形態(tài)和血流?？梢龑?dǎo)穿刺活檢。EBUS/EUS腔內(nèi)超聲可觀察深部淋巴結(jié)。引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺。實時彈性成像輔助良惡性鑒別?？v隔鏡/胸腔鏡檢查術(shù)前評估確定適應(yīng)癥，評估手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)實施局部麻醉或全麻下進行。經(jīng)頸部或胸壁小切口進入。組織獲取直視下取得足夠組織標(biāo)本。送病理、分子檢測等檢查。經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA/EBUS-TBNA)支氣管鏡檢查插入氣管和支氣管內(nèi)觀察病變。超聲定位EBUS實時顯示淋巴結(jié)位置和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。經(jīng)支氣管針吸特殊穿刺針經(jīng)支氣管壁穿刺淋巴結(jié)獲取標(biāo)本。快速病理評估現(xiàn)場評估標(biāo)本質(zhì)量，確保取材滿意。經(jīng)食管超聲引導(dǎo)針吸活檢(EUS-FNA)92%敏感度肺癌縱隔分期敏感度高100%特異度確診惡性淋巴結(jié)特異度極高0.5%并發(fā)癥率安全性極高，并發(fā)癥發(fā)生率低病理檢查病理檢查是確診金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)胞學(xué)檢查可快速評估，組織學(xué)檢查提供更全面信息。免疫組化和分子診斷對淋巴瘤分型和腫瘤溯源至關(guān)重要。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)需數(shù)周完成。診斷思路梳理臨床表現(xiàn)分析癥狀、體征、病史綜合評估。實驗室檢查明確炎癥、感染或免疫異常。影像學(xué)評估確定病變范圍和特征。病理確診活檢明確病因，指導(dǎo)治療。良惡性鑒別——主要特征良性特征邊界清楚，形態(tài)規(guī)則可見鈣化、分葉結(jié)構(gòu)多數(shù)密度均勻PET/CT代謝不高病情穩(wěn)定，生長緩慢惡性特征邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則融合為腫塊狀密度不均勻，壞死常見PET/CT代謝活躍病情進展迅速，侵犯周圍組織縱隔淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)特征孤立vs多發(fā)單發(fā)常見于腫瘤轉(zhuǎn)移。多發(fā)見于系統(tǒng)性疾病如結(jié)節(jié)病。鈣化結(jié)核常見殼狀鈣化。肉芽腫性疾病可見點狀鈣化。囊變壞死性疾病如結(jié)核可見液化。腫瘤性疾病可見中心壞死。強化方式均勻強化多見于良性病變。不均勻強化常提示惡性。常見疾病影像及病理特點結(jié)節(jié)病對稱性雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。病理：非干酪性肉芽腫。影像："1-2-3征"，第一、二肺門及第三組淋巴結(jié)腫大。結(jié)核右側(cè)支氣管旁及氣管旁淋巴結(jié)多見。病理：干酪樣壞死、朗格漢斯巨細(xì)胞。影像：淋巴結(jié)內(nèi)可見低密度壞死區(qū)，鈣化常見。惡性腫瘤肺癌：常侵犯同側(cè)縱隔淋巴結(jié)。淋巴瘤：多組淋巴結(jié)腫大，可融合為大塊。影像：密度不均，邊界模糊，PET/CT代謝明顯增高。感染相關(guān)腫大診斷與管理初次發(fā)現(xiàn)發(fā)熱等癥狀伴淋巴結(jié)腫大?？垢腥局委熱槍Σ≡w的特異性治療。療效評估臨床癥狀改善，炎癥指標(biāo)下降。淋巴結(jié)變化治療有效后可縮小或消失。免疫與炎癥性疾病相關(guān)診斷點結(jié)節(jié)病血清ACE升高，多器官受累。支氣管肺泡灌洗液CD4/CD8比值升高。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RF和抗CCP抗體陽性。關(guān)節(jié)癥狀明顯，肺部可見間質(zhì)性改變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡ANA、抗dsDNA抗體陽性。多系統(tǒng)受累，可見漿膜炎癥狀。惡性腫瘤的診治原則確定原發(fā)灶明確腫瘤來源是治療的基礎(chǔ)精準(zhǔn)分期TNM分期決定治療方案選擇分子診斷分子分型指導(dǎo)精準(zhǔn)治療多學(xué)科協(xié)作綜合治療提高生存率治療策略總覽疾病類型主要治療方法預(yù)后感染性抗生素/抗結(jié)核藥/抗真菌藥大多數(shù)可治愈結(jié)節(jié)病糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑多數(shù)預(yù)后良好肺癌手術(shù)/放化療/靶向治療/免疫治療與分期相關(guān)淋巴瘤化療/放療/免疫治療依據(jù)分型不同病例1：結(jié)節(jié)病患者分析臨床表現(xiàn)35歲女性，干咳2個月，乏力，關(guān)節(jié)痛。影像學(xué)檢查胸部CT：雙側(cè)肺門及縱隔多組淋巴結(jié)對稱性腫大。實驗室檢查血清ACE升高，CD4/CD8比值增高。確診方法EBUS-TBNA：非干酪性肉芽腫，確診結(jié)節(jié)病。病例2：中心型肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移初始癥狀60歲男性，吸煙史40年，咳嗽、咯血、體重減輕。影像學(xué)表現(xiàn)右肺門占位，多組縱隔淋巴結(jié)腫大，PET/CT示高代謝。3病理確診支氣管鏡活檢：鱗狀細(xì)胞癌，EBUS-TBNA：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療方案