膝部擦傷查房本課程適用于臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)醫(yī)生，全面涵蓋膝部擦傷的診斷、處理與康復(fù)要點(diǎn)。通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，您將掌握完整的查房思路與臨床實(shí)踐技能。作者：膝部解剖簡(jiǎn)述關(guān)節(jié)主要結(jié)構(gòu)股骨遠(yuǎn)端與脛骨平臺(tái)相接髕骨位于前方，形成髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊包裹整個(gè)關(guān)節(jié)腔軟組織構(gòu)成四條主要韌帶提供穩(wěn)定性內(nèi)外側(cè)半月板緩沖壓力滑膜分泌關(guān)節(jié)液潤(rùn)滑膝關(guān)節(jié)是人體最大的滑膜關(guān)節(jié)，表面皮膚薄，易受外傷。血管神經(jīng)豐富，創(chuàng)傷后反應(yīng)明顯。膝部擦傷定義及流行病學(xué)定義膝部擦傷是皮膚表層受到摩擦力作用產(chǎn)生的淺表?yè)p傷，通常僅累及表皮和真皮淺層。高發(fā)人群兒童及青少年占比最高，其次是運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者和老年人。男性略多于女性。發(fā)生率全年門(mén)診創(chuàng)傷中約占15%，運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷中占比高達(dá)30%，春夏季節(jié)明顯增多。膝部擦傷常見(jiàn)病因意外跌倒路面濕滑、絆倒、騎自行車(chē)或電動(dòng)車(chē)摔倒時(shí)膝部著地造成。多見(jiàn)于老人和兒童。運(yùn)動(dòng)損傷足球、籃球等對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)中倒地或碰撞。跑步時(shí)摔倒造成膝部與地面摩擦。撞擊傷膝部撞擊到堅(jiān)硬粗糙表面，如水泥地、石墻、樹(shù)干等。工作場(chǎng)所意外碰撞。臨床表現(xiàn)一：局部體征皮膚破損表現(xiàn)表皮剝脫，呈不規(guī)則形狀。面積大小不等，邊緣不整齊?？梢?jiàn)毛細(xì)血管破裂出血。局部癥狀觸痛明顯，活動(dòng)時(shí)加重。紅腫程度與損傷力度相關(guān)。瘙癢感多出現(xiàn)在愈合期。炎癥反應(yīng)傷后數(shù)小時(shí)可見(jiàn)局部熱感，輕度滲液。組織液和血液混合形成滲出物。臨床表現(xiàn)二：全身表現(xiàn)輕度全身反應(yīng)大多數(shù)膝部擦傷患者無(wú)明顯全身癥狀。僅在損傷嚴(yán)重或繼發(fā)感染時(shí)才出現(xiàn)低熱或乏力。繼發(fā)感染征象傷口紅腫超出原有范圍，疼痛加劇。可伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等全身反應(yīng)。需警惕蜂窩織炎。輕微膝部擦傷通常不會(huì)引起全身反應(yīng)。但面積大、處理不當(dāng)或機(jī)體抵抗力差時(shí)，需警惕感染可能。常見(jiàn)合并傷分析軟組織挫傷最常見(jiàn)的合并損傷。表現(xiàn)為局部腫脹、壓痛，活動(dòng)受限。皮下出血可形成淤斑。重度挫傷可累及深層組織。關(guān)節(jié)積液或血腫外力導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血或滑膜分泌增多。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。嚴(yán)重者需穿刺減壓。韌帶或半月板損傷擦傷常為表現(xiàn)最明顯的傷情，易掩蓋深部損傷。警惕膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，特殊試驗(yàn)陽(yáng)性。必要時(shí)完善影像學(xué)檢查。患者主訴及病史采集1受傷機(jī)制詳詢明確受傷方式、力量大小、方向。詢問(wèn)受傷至就診時(shí)間間隔。了解已采取的初步處理措施。2既往病史詢問(wèn)膝關(guān)節(jié)既往損傷史、手術(shù)史。了解基礎(chǔ)疾病如糖尿病、免疫抑制等影響愈合因素。3預(yù)防接種史重點(diǎn)詢問(wèn)破傷風(fēng)疫苗接種情況。了解傷后是否接觸泥土、鐵銹等污染物，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)。膝部查體總覽視診觀察膝部外觀，傷口形態(tài)、大小、深度。注意有無(wú)腫脹、畸形、皮膚顏色改變。觸診評(píng)估局部溫度、壓痛點(diǎn)、軟組織狀態(tài)。觸摸骨性標(biāo)志物，判斷有無(wú)骨折。聽(tīng)診膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無(wú)異常聲響，如彈響、摩擦音，提示軟骨或半月板損傷。測(cè)量測(cè)量雙側(cè)膝圍差異，量化腫脹程度。記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍角度變化。皮膚與淺表組織查體要點(diǎn)傷口評(píng)估關(guān)鍵點(diǎn)測(cè)量傷口面積，記錄長(zhǎng)寬深度觀察傷口邊緣整齊度，判斷傷口類(lèi)型檢查有無(wú)異物殘留，如砂石、污物評(píng)估出血量及活動(dòng)性出血情況觀察傷口周?chē)つw完整性使用無(wú)菌棉簽輕觸傷口，評(píng)估深度及敏感度。必要時(shí)進(jìn)行消毒后探查，排除深部異物。關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估1主動(dòng)活動(dòng)請(qǐng)患者主動(dòng)完成膝關(guān)節(jié)屈伸。正常屈曲135°，伸展0°。記錄活動(dòng)時(shí)疼痛程度及位置。2被動(dòng)活動(dòng)醫(yī)生協(xié)助完成膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸。對(duì)比主動(dòng)活動(dòng)差異，判斷肌肉防御性痙攣程度。3對(duì)比評(píng)估與健側(cè)比較活動(dòng)度差異。使用量角器精確測(cè)量角度。記錄活動(dòng)受限程度。4疼痛評(píng)分使用VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，0-10分制。記錄靜息痛與活動(dòng)痛分值，用于跟蹤恢復(fù)進(jìn)程。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查前交叉韌帶檢查L(zhǎng)achman試驗(yàn)：膝屈曲20-30°，脛骨前抽。前抽屜試驗(yàn)：膝屈曲90°，脛骨前推。后交叉韌帶檢查后抽屜試驗(yàn)：膝屈曲90°，脛骨后推。下肢重力試驗(yàn)：膝屈曲90°觀察脛骨后墜。側(cè)副韌帶檢查內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)：膝伸直位及屈曲30°，施加內(nèi)外翻力，評(píng)估側(cè)副韌帶完整性。關(guān)節(jié)內(nèi)積液與壓痛檢查浮髕試驗(yàn)一手壓迫髕上囊，另一手輕按髕骨。陽(yáng)性表現(xiàn)為髕骨可下陷后反彈。提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。膝關(guān)節(jié)腔觸診觸摸髕骨周?chē)瓣P(guān)節(jié)間隙。關(guān)節(jié)囊飽滿、有波動(dòng)感提示積液。對(duì)比雙側(cè)膝圍差異。關(guān)節(jié)線壓痛觸診內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線，精確定位壓痛點(diǎn)。半月板損傷可出現(xiàn)特定區(qū)域壓痛。記錄壓痛分布及程度。骨性損傷排查骨折高危因素高能量損傷機(jī)制老年人或骨質(zhì)疏松患者明顯畸形或腫脹局部骨性壓痛明顯負(fù)重疼痛劇烈重點(diǎn)檢查部位髕骨完整性脛骨平臺(tái)區(qū)域股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁腓骨小頭輕叩脛骨結(jié)節(jié)，觀察疼痛傳導(dǎo)。隔位叩診可引起骨折處疼痛。觸診骨性標(biāo)志物時(shí)應(yīng)輕柔緩慢。輔助檢查：X線與CTX線檢查標(biāo)準(zhǔn)體位包括正側(cè)位及髕骨軸位。可初篩骨折、脫位及關(guān)節(jié)間隙變化。擦傷常規(guī)不需要，但合并以下情況應(yīng)考慮：明顯骨性壓痛關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重高能量損傷機(jī)制CT檢查提供骨骼三維重建圖像，顯示微小骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。適用情況：X線可疑但不確定復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)前精確評(píng)估輔助檢查：MRI與關(guān)節(jié)鏡MRI檢查優(yōu)勢(shì)在于軟組織成像清晰。可顯示韌帶、半月板、軟骨損傷。普通擦傷不作常規(guī)檢查，僅在合并以下情況考慮：特殊試驗(yàn)提示深部結(jié)構(gòu)損傷關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或鎖定關(guān)節(jié)積液反復(fù)關(guān)節(jié)鏡檢查創(chuàng)傷后急性期一般不考慮。主要用于治療而非診斷。適應(yīng)癥包括：半月板或韌帶損傷需手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出滑膜病變活檢感染與異物評(píng)估異物檢查仔細(xì)檢查傷口內(nèi)砂石、泥土、玻璃碎片等異物。必要時(shí)使用放大鏡輔助觀察。潛在異物可引起慢性感染或肉芽腫。污染評(píng)估記錄傷口污染來(lái)源及程度。劃分為清潔傷、輕度污染傷、重度污染傷。污染程度影響清創(chuàng)深度及抗生素使用。感染體征紅腫熱痛超出原有范圍。膿性分泌物。全身發(fā)熱。淋巴管炎征象如紅線狀條紋。感染時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)確定病原。鑒別診斷表淺擦傷皮膚裂傷髕前滑囊炎髕骨骨折韌帶扭傷其他深度與范圍鑒別擦傷僅累及表皮和真皮淺層。深度傷累及皮下組織甚至筋膜。撕裂傷邊緣不整齊，常需縫合。單純與復(fù)合傷鑒別單純擦傷無(wú)深部結(jié)構(gòu)損傷。復(fù)合傷可合并骨折、韌帶損傷、半月板損傷，需全面評(píng)估。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度擦傷僅表皮損傷，面積小于手掌，無(wú)明顯滲血，痛感輕微。周?chē)鸁o(wú)明顯軟組織損傷。中度擦傷表皮及真皮部分損傷，面積較大，有活動(dòng)性滲血。伴輕度軟組織挫傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。重度擦傷表皮真皮完全缺損，甚至累及皮下組織。廣泛污染或異物嵌入。合并明顯軟組織損傷或關(guān)節(jié)受累。受傷初期處理原則Rest休息保護(hù)受傷部位，避免持續(xù)活動(dòng)加重?fù)p傷。輕度擦傷可適當(dāng)活動(dòng)，中重度傷應(yīng)短期制動(dòng)，避免負(fù)重。Ice冰敷傷后立即冰敷20分鐘，每2-3小時(shí)重復(fù)一次?？蓽p輕腫脹、出血和疼痛。冰袋需包裹毛巾避免凍傷。Compression壓迫使用彈性繃帶適度加壓包扎，減少滲血和腫脹。注意不可過(guò)緊，以免影響血液循環(huán)。Elevation抬高將膝部抬高至高于心臟水平，利用重力減輕腫脹。休息時(shí)墊高患肢，夜間可在小腿下放枕頭。清創(chuàng)與消毒步驟1清洗首選大量流動(dòng)清水沖洗，去除表面污染物。可使用無(wú)菌生理鹽水繼續(xù)沖洗至無(wú)可見(jiàn)污物。壓力不宜過(guò)大。2去除異物使用無(wú)菌鑷子或紗布輕柔去除嵌入性異物。深部或頑固異物可使用局部麻醉后處理。確保完全清除。3消毒從內(nèi)向外涂抹碘伏或復(fù)合碘等消毒劑。輕度擦傷用75%酒精也可。不推薦過(guò)氧化氫，可損傷健康組織。4清創(chuàng)必要時(shí)修剪不整齊邊緣，去除壞死組織。保留有活力組織。避免過(guò)度清創(chuàng)造成組織缺損。創(chuàng)口包扎與護(hù)理1選擇合適敷料輕度擦傷可用普通紗布。滲出多時(shí)選擇吸收性強(qiáng)的敷料。深度傷口考慮藻酸鹽或水膠體敷料促進(jìn)愈合。2包扎固定先覆蓋無(wú)菌敷料，再用彈性繃帶固定。保證包扎適度緊貼但不影響血液循環(huán)。避免關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸。3觀察與換藥每日觀察滲血、滲液情況。輕度傷口24-48小時(shí)后換藥，中重度傷口每日換藥。保持敷料清潔干燥。破傷風(fēng)及抗生素預(yù)防破傷風(fēng)預(yù)防評(píng)估最近10年內(nèi)是否接種破傷風(fēng)疫苗。污染傷口高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)給予破傷風(fēng)免疫球蛋白和疫苗。無(wú)接種史者啟動(dòng)基礎(chǔ)免疫程序?？股剡m應(yīng)癥重度污染傷口、農(nóng)場(chǎng)或泥土污染、免疫功能低下患者需預(yù)防性抗生素。輕度清潔擦傷通常無(wú)需抗生素。常用抗生素口服首選頭孢類(lèi)如頭孢氨芐、頭孢克洛。青霉素類(lèi)如阿莫西林/克拉維酸也可考慮。重度污染考慮覆蓋厭氧菌。疼痛與腫脹處理藥物鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥布洛芬、萘普生輕中度疼痛首選對(duì)乙酰氨基酚泰諾、撲熱息痛對(duì)胃敏感患者弱阿片類(lèi)曲馬多、可待因中重度短期使用外用止痛劑雙氯芬酸凝膠局部輕度疼痛物理療法冰敷：傷后48小時(shí)內(nèi)，每次20分鐘抬高患肢：減輕腫脹，促進(jìn)靜脈回流彈性繃帶：適度加壓減輕腫脹48小時(shí)后可考慮溫敷促進(jìn)吸收傷口愈合與并發(fā)癥預(yù)防感染預(yù)防保持傷口清潔干燥。避免沾水或接觸污物。出現(xiàn)紅腫熱痛擴(kuò)大、膿性分泌物應(yīng)立即就醫(yī)。瘢痕管理傷口愈合期避免陽(yáng)光直射。可使用硅膠貼片減少瘢痕增生。必要時(shí)使用壓力敷料預(yù)防疤痕增生。功能保護(hù)適度早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵直。防止過(guò)早負(fù)重活動(dòng)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)。循序漸進(jìn)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。隨訪檢查輕度傷口1周后復(fù)查，中重度傷口3-5天復(fù)查。出現(xiàn)異常癥狀隨時(shí)就診。記錄愈合進(jìn)程及并發(fā)癥。并發(fā)癥警示8%傷口感染率表現(xiàn)為紅腫熱痛超出原有范圍，可伴有膿性分泌物、全身發(fā)熱。重度可發(fā)展為蜂窩織炎甚至膿毒癥。5%瘢痕增生率特別是兒童及年輕患者。表現(xiàn)為紅色隆起疤痕，可伴有瘙癢不適。嚴(yán)重者可形成疤痕疙瘩影響美觀。3%功能障礙率主要源于處理不當(dāng)導(dǎo)致傷口過(guò)度粘連或深部感染?？杀憩F(xiàn)為持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?？祻?fù)與功能鍛煉第一階段（1-3天）RICE原則為主，保護(hù)期。輕度踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)循環(huán)，減輕腫脹。關(guān)節(jié)可做小范圍屈伸活動(dòng)，避免負(fù)重。第二階段（4-7天）傷口穩(wěn)定后增加活動(dòng)度訓(xùn)練?？蛇M(jìn)行坐位下膝關(guān)節(jié)屈伸，無(wú)重物阻力。開(kāi)始輕度靜態(tài)肌肉收縮訓(xùn)練。第三階段（1-2周）傷口愈合后逐步恢復(fù)負(fù)重。增加股四頭肌、腘繩肌力量訓(xùn)練?？墒褂脧椓лo助訓(xùn)練，提高肌肉耐力。第四階段（2周后）全面恢復(fù)功能階段。增加平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練。逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，循序漸進(jìn)回歸日常活動(dòng)。典型病例分享病例概述14歲男孩，籃球訓(xùn)練時(shí)跌倒，左膝著地擦傷。傷后2小時(shí)就診。主訴左膝疼痛、擦傷，活動(dòng)受限查體5×7cm表淺擦傷，輕度腫脹，關(guān)節(jié)試驗(yàn)陰性處理生理鹽水清洗，碘伏消毒，無(wú)菌敷料包扎建議RICE原則，每日換藥，破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫隨訪一周后傷口愈合良好，逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)該例展示了標(biāo)準(zhǔn)處理流程對(duì)預(yù)后的積極影響。早期正確處理，合理康復(fù)計(jì)劃，是良好預(yù)后的關(guān)鍵。多學(xué)科協(xié)作與科普教育急診科處理初診患者，完成清創(chuàng)、消毒、包扎等基礎(chǔ)處理。評(píng)估是否需要骨科會(huì)診。骨科處理合并骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等復(fù)雜情況。提供專(zhuān)業(yè)康復(fù)指導(dǎo)和手術(shù)治療。康復(fù)醫(yī)學(xué)科提供專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)