淺表凍傷查房醫(yī)院常見(jiàn)病例與急診必備知識(shí)基于臨床指南與前沿文獻(xiàn)結(jié)合實(shí)際病例討論作者：凍傷概述指組織暴露于低溫環(huán)境導(dǎo)致的局部組織損傷多發(fā)于四肢、耳鼻等末端部位2023年國(guó)內(nèi)凍傷門(mén)急診病例占低溫?fù)p傷類(lèi)30%以上淺表凍傷定義一級(jí)凍傷表皮層受損，未累及真皮二級(jí)凍傷損傷累及部分真皮恢復(fù)特點(diǎn)愈合后通常不遺留組織缺損淺表凍傷發(fā)病機(jī)制局部循環(huán)障礙暴露于低溫環(huán)境導(dǎo)致血管收縮，減少局部血流冰晶形成皮膚組織內(nèi)細(xì)胞外液形成冰晶，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)復(fù)溫及再灌注損傷復(fù)溫時(shí)氧自由基釋放，加重炎癥反應(yīng)高危人群與危險(xiǎn)因素既往病史凍傷史患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高基礎(chǔ)疾病血管病變、糖尿病、酗酒、吸煙者環(huán)境因素高海拔、戶外活動(dòng)、濕冷環(huán)境身體狀況脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、穿著緊身衣物典型病史要點(diǎn)暴露情況詳詢寒冷環(huán)境溫度、暴露時(shí)長(zhǎng)及接觸方式環(huán)境因素濕潤(rùn)環(huán)境或強(qiáng)風(fēng)可加速熱損失，加重凍傷癥狀進(jìn)展初始麻木、無(wú)力感及疼痛的出現(xiàn)時(shí)間與變化淺表凍傷臨床表現(xiàn)——早期受累部位皮膚蒼白、發(fā)冷觸診發(fā)現(xiàn)局部麻木不適按壓后皮膚不褪色復(fù)溫開(kāi)始出現(xiàn)紅斑、腫脹患者描述刺痛感增加淺表凍傷臨床表現(xiàn)——進(jìn)展皮膚變色出現(xiàn)紫色或白色、黃色斑塊水皰形成皮膚表面形成澄清液體水皰組織累及病變局限于表皮，嚴(yán)重者可累及淺層真皮淺表VS深度凍傷對(duì)比特征淺表凍傷深度凍傷受累層次表皮/部分真皮皮下組織及更深層水皰類(lèi)型澄清內(nèi)容暗紅/深紫/血性內(nèi)容感覺(jué)障礙麻木，部分有痛感嚴(yán)重麻木，常無(wú)痛感愈合后無(wú)組織缺損常有壞死及功能障礙淺表凍傷分期與分級(jí)1I度2II度3III度4IV度按WHO分為四度，淺表凍傷僅包括I-II度I度：皮膚充血、腫脹，無(wú)水皰，通常2-7天恢復(fù)II度：形成淺表水皰，愈合后通常無(wú)瘢痕并發(fā)癥與預(yù)后總體預(yù)后通常預(yù)后良好，極少出現(xiàn)組織壞死遠(yuǎn)期影響少數(shù)病例出現(xiàn)指甲生長(zhǎng)障礙或寒冷敏感并發(fā)癥若合并感染則可延遲愈合時(shí)間臨床診斷要點(diǎn)病史采集寒冷暴露史與局部癥狀發(fā)展時(shí)間線體征觀察局部皮膚變化、感覺(jué)異常和水皰形成動(dòng)態(tài)評(píng)估觀察數(shù)小時(shí)至1-2天有助于準(zhǔn)確分型輔助檢查多數(shù)病例不需特殊檢查臨床表現(xiàn)足以做出診斷僅在診斷疑難或評(píng)估深度時(shí)使用影像學(xué)檢查X線：除外骨損傷MRI：判斷深層組織受累程度核素檢查锝-99m核素顯像評(píng)估組織活性凍傷鑒別診斷凍瘡反復(fù)暴露于濕冷環(huán)境，紅紫斑、癢感明顯末梢血管疾病慢性進(jìn)展，無(wú)明確寒冷暴露史感染性皮膚病無(wú)寒冷暴露，進(jìn)展緩慢，伴瘙癢治療原則總覽終止低溫盡早脫離寒冷環(huán)境并進(jìn)行科學(xué)復(fù)溫局部保護(hù)避免機(jī)械摩擦，防止創(chuàng)面再損傷創(chuàng)面處理水皰管理與感染預(yù)防支持治療疼痛管理和康復(fù)指導(dǎo)緊急現(xiàn)場(chǎng)處理1脫離環(huán)境立即遠(yuǎn)離寒冷，去除濕衣物和首飾2避免摩擦不要摩擦或按摩凍傷部位3防止復(fù)凍嚴(yán)禁復(fù)凍—復(fù)溫—再凍過(guò)程4避免直接加熱禁用直接火源、熱水袋等局部加熱復(fù)溫方法溫水浸泡37-39°C溫水中浸泡20-30分鐘溫度監(jiān)測(cè)需密切監(jiān)測(cè)水溫，防止灼傷疼痛管理復(fù)溫時(shí)疼痛加劇屬正常反應(yīng)，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛局部創(chuàng)面處理水皰處理原則保持水皰壁完整是關(guān)鍵特殊情況處理水皰較大影響功能或張力過(guò)高可穿刺抽液破損水皰管理若水皰壁已破敞開(kāi)應(yīng)消毒后敷料保護(hù)用藥注意禁用刺激性外用藥，避免加重?fù)p傷感染預(yù)防與控制抗菌措施必要時(shí)外用抗生素敷料保護(hù)創(chuàng)面觀察體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)紅、腫、熱、痛、流膿等感染征象專(zhuān)科會(huì)診大面積損傷或伴有慢性病患者及時(shí)手術(shù)科室會(huì)診疼痛管理與對(duì)癥支持藥物鎮(zhèn)痛輕癥用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬局部鎮(zhèn)靜使用低敏感制劑如碘伏冷敷緩解局部不適心理支持必要時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)與支持凍傷后康復(fù)與護(hù)理要點(diǎn)功能鍛煉逐步恢復(fù)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬創(chuàng)面護(hù)理保持局部衛(wèi)生和干燥，定期更換敷料避免壓力避免踩壓或過(guò)早負(fù)重受傷部位住院與手術(shù)指征需要住院治療的情況深度凍傷累及深層組織大面積淺表凍傷全身情況不穩(wěn)定嚴(yán)重合并癥患者需要手術(shù)的情況局部廣泛壞死組織出現(xiàn)嚴(yán)重感染征象合并骨關(guān)節(jié)損傷長(zhǎng)期不愈或功能障礙患者常見(jiàn)錯(cuò)誤與誤區(qū)摩擦與按摩摩擦或"雪搓"凍傷區(qū)域會(huì)加重組織損傷急速加溫用熱水或火急速加溫可能導(dǎo)致熱損傷忽視再暴露復(fù)溫后再次暴露于寒冷環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)極大酒精取暖飲酒會(huì)擴(kuò)張外周血管，加速熱量損失凍傷患者預(yù)后回顧完全痊愈輕微色素變化寒冷敏感其他并發(fā)癥90%以上淺表凍傷1-3周內(nèi)完全痊愈復(fù)溫及時(shí)且創(chuàng)面管理規(guī)范是關(guān)鍵因素典型病例分享：案例一患者情況25歲男性，高原徒步旅行未戴保暖手套，暴露于-15°C環(huán)境4小時(shí)臨床表現(xiàn)雙手指尖發(fā)白、麻木復(fù)溫后出現(xiàn)明顯水皰伴隨刺痛與紅腫處理與轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)復(fù)溫+創(chuàng)口保護(hù)，10天完全痊愈典型病例分享：案例二1發(fā)病68歲糖尿病男性，零下天氣除雪未戴手套雙手指尖出現(xiàn)淺表二度凍傷，形成小水皰2治療標(biāo)準(zhǔn)復(fù)溫，水皰保護(hù)，局部抗生素預(yù)防血糖控制，營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)3轉(zhuǎn)歸愈合較慢，約3周完全恢復(fù)無(wú)組織缺損或功能障礙淺表凍傷與亞凍傷亞凍傷特點(diǎn)表現(xiàn)為紅斑、腫脹、瘙癢，無(wú)組織壞死病變深度病變更淺，但極易與凍傷初期混淆鑒別要點(diǎn)需與凍瘡、濕疹等皮膚病變區(qū)分凍傷防護(hù)與宣教防護(hù)裝備重點(diǎn)保護(hù)耳、手、足等末端部位使用防水、保暖、透氣的專(zhuān)業(yè)裝備合理安排寒冷環(huán)境中限時(shí)暴露，定期休息避免穿著潮濕與緊身衣物身體調(diào)節(jié)均衡營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠水分避免酒精，保持血糖穩(wěn)定結(jié)論與查房要點(diǎn)預(yù)防為主重視患者教育與高危人群識(shí)別規(guī)范處理