護理核心制度年崗前培訓文檔ppt第一頁，共53頁。分級護理制度查對制度安全輸血質(zhì)量過程管理制度

值班、交接班制度危重病人搶救制度醫(yī)囑執(zhí)行制度臨床護理工作制度

第二頁，共53頁。護理文件書寫制度患者陪檢管理制度患者身份識別制度“腕帶”識別標示制度

防范患者跌倒/墜床管理制度危重患者安全轉(zhuǎn)運交接制度

壓瘡風險評估與報告制度護理不良事件報告及管理制度第三頁，共53頁。分級護理患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定護理級別，并根據(jù)患者的病情變化，動態(tài)調(diào)整。護士應遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)病人的護理級別和醫(yī)生制定的診療計劃，按照護理程序為患者提供護理服務。護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別，并作出標記。

第四頁，共53頁。分級方法1.患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。3.依據(jù)患者等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。4.臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級第五頁，共53頁。護士實施的護理工作包括：

1.應根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力的責任護士。2.密切觀察病人的生命體征和病情變化。3.正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解病人的反應。4.根據(jù)病人病情和生活自理能力的級別提供全部或部分照顧和幫助。5.提供護理相關的健康指導和心理支持。第六頁，共53頁。自理能力分級分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。第七頁，共53頁。附錄A（規(guī)范性附錄）Barthel指數(shù)評定量表序號 項目 完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1 進食 10 5 0 -2 洗澡 5 0 - -3 修飾 5 0 - -4 更衣 10 5 0 -5 控制大便10 5 0 -6 控制小便10 5 0 -7 如廁 10 5 0-8 床上轉(zhuǎn)移15 10 5 09 平地行走15 10 5 010 上下樓梯10 5 0 -Barthel指數(shù)總分：根據(jù)患者實際情況，在每個項目對應的得分上劃“√”第八頁，共53頁。表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準 需要照護的程度重度依賴 總分≤40分 全部需要他人照護中度依賴 總分41—60分 大部分需他人照護輕度依賴 總分61—99分 少部分需他人照護無需依賴 總分100分 無需他人照護第九頁，共53頁。護理級別的依據(jù)、護理內(nèi)容特級護理【分級依據(jù)】符合以下情況之一，可確定為特級護理：1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；2.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；3.各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者?！咀o理內(nèi)容】1．嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3．根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4．根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5．保持患者的舒適和功能體位；6．實施床旁交接班；7.提供全部生活照護。第十頁，共53頁。

一級護理

【分級依據(jù)】符合以下情況之一，可確定為一級護理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；4.自理能力重度依賴的患者【護理內(nèi)容】1．30-60分鐘巡視患者一次，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5．提供護理相關的健康指導。6.提供全部生活照護。第十一頁，共53頁。二級護理

【依據(jù)】符合以下情況之一，可確定為二級護理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力重度依賴的患者?！咀o理內(nèi)容】1．每2小時至少巡視患者一次，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5．提供護理相關的健康指導。6.提供部分生活照護第十二頁，共53頁。三級護理

【依據(jù)】病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理【護理內(nèi)容】1．每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．提供護理相關的健康指導。5、鼓勵患者自行照護日常生活，必要時給予適當照護。第十三頁，共53頁。質(zhì)量要求保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔，保證病人體位舒適。保持病人“六潔”（頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔）。保證各種管道在位、通暢。掌握病人病情（九知道）。第十四頁，共53頁。二、查對制度(一)醫(yī)囑查對制度：(二)服藥、注射、輸液查對制度：（三）輸血查對制度：（四）飲食查對制度：（五）手術病人查對制度（六）供應室查對制度

第十五頁，共53頁。(一)醫(yī)囑查對制度：1．電子醫(yī)囑：護士接收醫(yī)囑打印執(zhí)行單，須經(jīng)兩人核對后并簽名方可執(zhí)行。如需轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，也須經(jīng)兩人核對并簽名方可執(zhí)行。醫(yī)囑應班班查對。包括醫(yī)囑單、執(zhí)行單（飲食、護理級別、過敏、隔離、白板信息），并簽名。如需整理醫(yī)囑單，必須經(jīng)第二人核對。2．按照《病歷書寫規(guī)范》的要求執(zhí)行醫(yī)囑后及時記錄。第十六頁，共53頁。3．有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。4．搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后方可執(zhí)行。保留用過的空藥瓶，經(jīng)二人核對后再丟棄。5．護士長與辦公室護士每周總查對醫(yī)囑一次（醫(yī)囑與各種執(zhí)行單），記錄在《護士長工作手冊》上。第十七頁，共53頁。(二)服藥、注射、輸液查對制度：1．服藥、注射、輸液時嚴格執(zhí)行三查八對一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、有效期、劑量、濃度、時間、用法。一注意：注意用藥后反應。2．清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。第十八頁，共53頁。3．擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4．易致過敏的藥物，使用前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥后需保留安瓿并記錄。5．用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌。現(xiàn)配現(xiàn)用，加入的藥品安瓿在給藥前應保留6．發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)師聯(lián)系。第十九頁，共53頁。（三）輸血查對制度：【抽血交叉配血查對】根據(jù)醫(yī)囑、輸血申請單，經(jīng)兩人核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核對后方可抽血配型。以“核對者/執(zhí)行者”形式在輸血申請單反面簽名。準備采血管，核對病人姓名、住院號、病室/門急診、床號、血型，貼好條形碼。第二十頁，共53頁。到病人床邊抽血時，再次核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血?！救⊙閷Α康窖獛烊⊙獣r，醫(yī)護人員與血庫共同核對病人姓名、性別、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血實驗結(jié)果、血制品的外觀后雙簽名，取回血制品。第二十一頁，共53頁?！据斞閷Α枯斞?，兩名醫(yī)護人員①持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、住院號。②查對交叉配血報告單：受血者姓名、住院號、病室/門急診、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應。第二十二頁，共53頁。③查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh因子）、儲血號及血液有效期。④查交叉配血報告單和血袋標簽上的血型（包括Rh因子）、儲血號是否一致。⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，在配血報告單上雙方簽字。第二十三頁，共53頁。輸血時，兩名醫(yī)務人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、住院號、血型(包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自述姓名及血型(包括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注，并在臨時醫(yī)囑單上簽名。第二十四頁，共53頁。輸血完畢保留血袋24h，以備必要時送檢。輸血完畢，將交叉配血報告單保留在病歷中四）飲食查對制度：1.每日核對醫(yī)囑單、飲食執(zhí)行單、病人床前飲食卡、飲食種類是否相符第二十五頁，共53頁。2．發(fā)飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。3．開飯時在病人床邊再次核對飲食種類。4．對禁食患者，應在床頭卡中設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的時限。5．因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。第二十六頁，共53頁。三、安全輸血質(zhì)量過程管理制度一、血標本采集管理制度1.確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好條形碼的試管，當面核對患者姓名、性別、住院號、門急診/科室、床號、血型和診斷，采集血樣。2.有醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單交送輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。3.受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。第二十七頁，共53頁。二、輸血過程管理制度1．輸血前有兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血，并在配血報告單上雙簽名。2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、門急診/科室、床號、血型（包括Rh因子）等，確認與配血報告相符。再次核對無誤后，開始輸注，并在臨時醫(yī)囑單上簽名。第二十八頁，共53頁。3．取回的血應盡快輸用，不得自行貯備。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4．輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器至完全沒有血制品，再接下一袋血繼續(xù)輸注。第二十九頁，共53頁。5．輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并密切觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。6．全血或紅細胞應該在離開冰箱30分鐘內(nèi)開始輸入，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當縮短時間）。若輸血延遲，必須將血液歸還血庫保存。7．血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。第三十頁，共53頁。8．新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速速度輸注。一般200ml血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完。9．輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫）至少保存一天。10．認真做好護理記錄記錄輸血開始和結(jié)束的時間、有無反應，輸血15分再次觀察、記錄，以后30分鐘觀察、記錄一次，直至結(jié)束。第三十一頁，共53頁。四、值班、交接班制度護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，值班人員應遵守崗位職責、堅守崗位，嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。做到護理工作“十個不交、不接”。1.交班前，護士長、責任護士應閱讀交班報告、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，重點巡視危重病人和新病人，并安排護理工作。第三十二頁，共53頁。2.交班者必須在交班前完成本班的各項護理工作，各類物品、藥品處于應急備用狀態(tài)，病室內(nèi)、辦公室保持清潔整齊，并為下一班做好必需品的準備，以減少接班者的忙亂。3.病房應建立護士交班本，交班者必須將病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)院、專科、死亡、手術、生產(chǎn)、病危、病重人數(shù)，以及危重、新入院、手術前、手術日、分娩、搶救、特殊檢查病人的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行第三十三頁，共53頁。情況，特殊交代事項，送留各種檢驗標本數(shù)目，寫入書面交班報告和護理記錄內(nèi)；常用劇毒藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品班班清點，記錄物品登記本。如出現(xiàn)不符，應向接班人交代清楚后才能下班。接班時發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由接班者負責。接班者未接清楚前，交班者不得離開崗位。第三十四頁，共53頁。4.每班必須按時交班。晨間交接班時，由夜班護士交代前一日病房內(nèi)病人情況，并重點交代晚夜間危重病人情況和新病人病情診斷以及與護理有關的事項。5.早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班本和護理記錄，了解病人動態(tài)，然后有全體護士陪同日夜班護士巡視病人進行床前交班，重點查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓病人的病情。如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管道、特殊治療及各專科護理執(zhí)行情況第三十五頁，共53頁。護士床邊交接班規(guī)范護士長全程參加交接班，控制交接班內(nèi)容和狀態(tài)?？梢园唇M分別交接班。交接班時辦公室必須留一名護士，處理電話、信號燈等臨時事務

第三十六頁，共53頁。護理工作“十個不交、不接”：

1.衣帽穿戴不整齊不交不接。2.工作不完成不交不接。3.為下班工作準備不好不交不接。4.醫(yī)療器械、藥品不齊全不交不接。5.輸血輸液不通暢不交不接。6.重危病人床鋪不整齊不交不接。7.各種引流管不通暢不交不接。8.氧氣等急救藥品、器材不齊全不交不接。9.醫(yī)囑不查對不交不接。10.治療室、辦公室不整齊清潔不交不接。第三十七頁，共53頁。危重病人搶救制度1．發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，護理人員立即實施必要的救治（如心肺復蘇、建立靜脈通路），同時通知醫(yī)生，并配合搶救。2．參加搶救的護理人員分工協(xié)作，迅速、正確執(zhí)行搶救醫(yī)囑和操作規(guī)程。3．執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，確認無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間、藥品劑量、給藥方法；搶救結(jié)束后由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑于醫(yī)囑單及病歷上；搶救時所用藥品的空藥瓶經(jīng)兩人核對后方可棄去。第三十八頁，共53頁。4．嚴密觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并準確記錄。5．全面評估病人，根據(jù)病人存在的護理問題，落實各項護理措施，并及時做好記錄。6．嚴格執(zhí)行交接班制度，每班之間詳細交接病情、搶救經(jīng)過、各種用藥及護理問題與措施。7．各種搶救物品、藥品、器械用后及時清理、補充、消毒，物歸原位，處于備用狀態(tài)。第三十九頁，共53頁?；颊呱矸葑R別制度病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。門診病人核對至少用姓名、年齡、性別作為身份識別；住院病人至少用姓名、年齡、床號作為身份識別。我院對需要佩戴腕帶的住院病人均使用腕帶作為身份識別標識。佩戴腕帶時填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對腕帶上雙簽名，方可給患者帶上；若損壞更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。第四十頁，共53頁。病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉(zhuǎn)床、手術、外出檢查）。我院手術病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩帶腕帶作為病人身份識別標識?；杳?、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，需要核對登記時應做好記錄。第四十一頁，共53頁。清醒并具有完全行為能力的患者核對病人姓名時，請病人說出自己的姓名，確保身份正確性；昏迷或不具備完全行為能力的患者核對病人姓名時，請病人家屬說出病人的姓名或核對腕帶信息，確保身份正確性；無家屬陪同的患者，必須核對腕帶信息。護士在標本采集（如抽血等）、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據(jù)。第四十二頁，共53頁。醫(yī)技人員在給病人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕帶標識時，實行雙核對。九、在手術病人轉(zhuǎn)運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士與手術室護士核對病人腕帶標識，病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術中、手術結(jié)束、手術病人回室時再次核對。腕帶使用規(guī)范按照《“腕帶”識別標示制度》執(zhí)行第四十三頁，共53頁。護理不良事件報告及管理制度1.報告及采取措施護理人員一旦發(fā)現(xiàn)有護理不良事件發(fā)生（包括壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、給藥差錯、輸血輸液反應、輸液外滲、非計劃性拔管、針刺傷、自殺走失等意外事件、存在的安全隱患等），應立即向科室護士長、當班醫(yī)生匯報，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者健康的損害或?qū)p害降到最低程度。2．啟動預案護理部和各科室有防范處理護理過失及爭議的預案，不斷修改完善。第四十四頁，共53頁。3．記錄各護理單元進行護理不良事件登記。4．保留資料發(fā)生過失后，有關的記錄、標本、化驗結(jié)果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀，以備鑒定。第四十五頁，共53頁。5．上報時限：

1）如為Ⅰ級護理不良事件，科室或當事人應立即采取電話等一切可利用的形式通知護理部（工作時間）或總值班（非工作時間）。接報者立即向院領導匯報，向相關科室與部門通報事件情況，共同研究對策，在30分鐘內(nèi)將處理方案反饋至報告人并著手處理，避免安全事件的進一步升級，保護護患雙方的利益。事后由匯報科室護士長填報“護理不良事件報告單”。2）如為Ⅱ級護理不良事件，當事人應立即采取電話等形式通知科室護士長，護士長逐級匯報?？剖?2小時內(nèi)填寫“護理不良事件報告單”，一周內(nèi)討論并交護理部。3）如為Ⅲ~Ⅳ級護理不良事件，當事人應及時匯報科室護士長，護士長逐級匯報?？剖?2小時內(nèi)填寫“護理不良事件報告單”，一周內(nèi)討論并交護理部。第四十六頁，共53頁。6.討論、分析

根據(jù)不良事件的性質(zhì)與情節(jié)，護士長應于嚴重不良事件發(fā)生后l～3日內(nèi)、一般不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，明確性質(zhì)，提出處理意見及防范措施上交護理部。Ⅰ-Ⅱ級重大事件，由護理部和大科護士長參與討論。7．主動報告科室應主動報告護理不良事件，對隱瞞不報的科室或個人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對相關人員進行經(jīng)濟處罰并與績效考核、晉升晉級等掛鉤。第四十七頁，共53頁。附：醫(yī)療護理不良事件分級Ⅰ級事件