圈名：心手相連圈單位：心內(nèi)一科單位：心內(nèi)一科降低低分子肝素鈣臍周皮下出血的發(fā)生率品管圈第一期成果匯報匯報人：WPS圈員的簡介序號姓名職稱學(xué)歷本次小組分工1護師本科指導(dǎo)、監(jiān)督2主管本科組織、培訓(xùn)3護師本科計劃實施4護師本科計劃、組織5護師本科記錄、資料收集6護師本科記錄、文字輸入7護師本科整理、交流8護師本科整理、交流圈的介紹主題選定2活動計劃擬定3現(xiàn)狀把握16789105目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)4PDCA活動概述步驟一、主題選定PARTONE

圈員姓名評價指標(biāo)

平均分迫切性0.20.30.30.20.10.20.20.40.24可行性0.250.30.20.20.20.10.20.150.19領(lǐng)導(dǎo)重視程度0.30.20.20.30.30.40.30.20.28圈能力0.250.20.30.30.40.30.30.250.29總分111111111

圈員各維度及權(quán)重的評分評價項目主題迫切性0.24可行性0.19上級政策0.28圈能力0.29總分順位選定提案人提高規(guī)范化測量血壓執(zhí)行率2418162621.22降低低分子肝素鈣臍周皮下出血發(fā)生率3832303634.041提高長期監(jiān)護病人的依從性2014142618.923降低輸液病人自行調(diào)節(jié)滴速發(fā)生率259111916.34備注：以評價法進(jìn)行主題評價，共有8人參與選題過程。采用531投票法產(chǎn)生，得分第一位為本次活動主題。主題選定

定義：低分子肝素鈣是一種由一種低分子量的肝素用普通肝素解聚而成，是一種抗凝，抗血小板形成的藥物，在臨床上應(yīng)用廣泛，常規(guī)采用腹壁皮下注射。腹壁注射常見的不良反應(yīng)是注射部位皮下出血。衡量指標(biāo)：低分子肝素鈣皮下出血發(fā)生率低分子肝素鈣皮下出血的發(fā)生率=單位時間內(nèi)皮下注射低分子肝素后出血人數(shù)同一單位時間內(nèi)注射低分子肝素總?cè)藬?shù)×100%主題說明選題背景我院心內(nèi)一科約60%住院病患者需行低分子肝素鈣皮下注射治療，皮下出血發(fā)生率高且有時面積較大，對患者及家屬產(chǎn)生不良影響。因此，為降低住院患者注射低分子肝素鈣后腹壁皮下出血的發(fā)生率，規(guī)范護士腹壁皮下注射操作流程，減輕患者對腹壁皮下注射的焦慮及恐懼，我們將此主題作為我們的品管圈主題。參考文獻(xiàn)Zaybak（1）等研究表明，低分子肝素鈣腹壁皮下注射后皮下出血率是64%，國內(nèi)研究表明低分子肝素鈣腹壁皮下注射后皮下出血率是55.8%（2）（1）ZaybakA,KhorshidL.Astudyontheeffectofthedurationofsubcutaneousheparininjectiononbruisingandpain[j].jClinNurs,2008,17(3):378-385.(2)張菊霞，馬玉霞，溫玉潔，等。皮下注射低分子肝素時不同推注時間對皮下出血的影響[j].中華護理雜志，2014,49（2）：233-235主題說明

出血程度:1、輕度出血:皮下瘀斑面積≤0.5cm×0.5cm或針尖大小;2、中度出血皮下瘀斑面積＞0.5cm×0.5cm和≤2cm×2cm3、重度出血皮下瘀斑面積＞2cm×2cm。對患者而言

提高患者的用藥安全，減少患者的痛苦；減輕患者因瘀斑導(dǎo)致的緊張情緒；減少護患糾紛，保證患者安全，提高患者滿意度對同仁而言提升護士專業(yè)技術(shù)水平，提高工作質(zhì)量，保證護士職業(yè)安全對科室而言

減少因護士操作不當(dāng)出現(xiàn)的皮下出血影響醫(yī)療判斷，而打亂醫(yī)生診療計劃對醫(yī)院而言

提升社會美譽度，體現(xiàn)醫(yī)院人文本質(zhì)，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展選題理由步驟二、活動計劃擬定PARTTWOWHATWHENWHOHOWWHERE月份2016年11月2016年12月2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月周數(shù)1234123412345123412341234負(fù)責(zé)人品管工具地點步驟周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周主題選定P頭腦風(fēng)暴、評價點醫(yī)護辦公室計劃擬定甘特圖醫(yī)護辦公室現(xiàn)況把握查檢表醫(yī)護辦公室目標(biāo)設(shè)定柱狀圖醫(yī)護辦公室解析魚骨圖，查檢表,柏拉圖醫(yī)護辦公室對策擬定頭腦風(fēng)暴評價法醫(yī)護辦公室實施與檢討DPDCA醫(yī)護辦公室效果確認(rèn)C柏拉圖醫(yī)護辦公室標(biāo)準(zhǔn)化A流程圖醫(yī)護辦公室檢討改進(jìn)頭腦風(fēng)暴醫(yī)護辦公室成果發(fā)布PPT醫(yī)護辦公室.......____................._________.......................................................________________________..................________....................._____________..................___________.................................................__________________________................._________.......____.............._______........._____活動計劃及進(jìn)度表步驟三、現(xiàn)狀把握PARTTHREE病人入院醫(yī)生開具低分子肝素鈣皮下注射醫(yī)囑護士雙核對醫(yī)囑遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈣藥12h后觀察患者注射部位的皮膚情況針對低分子肝素鈣藥物注射后注意事項進(jìn)行宣教評價掌握情況病人出院是好是現(xiàn)狀流程圖四，資料收集

通過收集12月1-14日在我科住院30名患者行皮下注射低分子肝素鈣共207例次，其中發(fā)生皮下出血的患者共105例次?，F(xiàn)況值=105/207×100%=51%

姓名：床號：診斷：項目時間月日月日月日月日月日月日月日1患者對注射部位進(jìn)行熱敷2按壓時間過短3護士推注速度過快4注射部位隨意5注射前排氣6責(zé)護宣教不全面7查檢時間：2016年11月21日--12月4日查檢地點：心內(nèi)一病區(qū)查檢對象：皮下注射低分子肝素鈣病人查檢人：首次接診護士及責(zé)任護士查檢內(nèi)容：注射后皮下出血發(fā)生率查檢表查檢方法：利用查檢表采用普查方式由護士對病人進(jìn)行觀察記錄備注：護士在符合項目內(nèi)用√表示，不符合不用記錄。制表人：XX低分子肝素鈣皮下出血原因查檢表

不良項目例數(shù)百分比累計百分比1注射部位隨意8539.53%39.53%2責(zé)護觀察不到位、宣教不及時5123.72%63.25%3按壓時間過短3516.28%79.53%4護士推注速度過快209.3%88.83%5注射前注射器內(nèi)未預(yù)留少量空氣188.37%97.2%6患者對注射部位進(jìn)行熱敷62.8%100%合計215100%查檢時間：2016年11月21日--12月4日查檢地點：心內(nèi)一病區(qū)查檢對象：皮下注射低分子肝素鈣病人查檢人：首次接診護士及責(zé)任護士查檢內(nèi)容：注射后皮下出血發(fā)生率查檢表查檢方法：利用查檢表采用普查方式由護士對病人進(jìn)行觀察記錄備注：護士在符合項目內(nèi)用√表示，不符合不用記錄。制表人：XX低分子肝素鈣皮下出血原因查檢匯總表改善前柏拉圖步驟四、目標(biāo)設(shè)定PARTFOUR目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值X改善重點X圈能力）

=51%-（51%X79.5%X60%）=27%改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=（51%-27%）/51%=47%降幅47%目標(biāo)設(shè)定

項目改善前總分平均分品管手法243溝通能力243解決問題能力324自信心344.3和諧度405責(zé)任心435.4工作熱情303.8注：由圈員8人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分40分。改善前無形成果評價圖步驟五、解析PARTFIVE材料人環(huán)制度護士病人注射完未告知病人正確的按壓方法不會觀察過瘦按壓時間短過胖

不重視陪護家屬更換頻繁使用其他抗凝藥物按壓時局部按揉住院環(huán)境嘈雜，不利于護患溝通交流加床多，工作量大凝血功能差護士相對少工作繁忙為什么低分子肝素鈣皮下注射后皮下出血發(fā)生率高工作上存在應(yīng)付缺乏責(zé)任心加床光線暗宣教方式單一注射器針頭鈍醫(yī)院無預(yù)罐針劑注射部位不正確兩次注射點間距小恐懼、緊張推注速度過快注射方法不正確注射過深注射器內(nèi)未預(yù)留一定的空氣進(jìn)行局部熱敷培訓(xùn)力度不夠培訓(xùn)形式單一無相關(guān)宣教資料無皮下出血觀察單領(lǐng)導(dǎo)重視不夠操作流程不規(guī)范無監(jiān)督考核機制宣教不全面解析為什么皮下注射肝素鈣后發(fā)生出血要因選定表編號特性要因中的原因圈員評分總分排名選中12護士注射深度過深11313131143注射角度不當(dāng)35131313204注射部位隨意性大555535553815推注速度過射前未預(yù)留空乏責(zé)任作上存在應(yīng)付11313135189

宣教不全面5535333532410未告知病人正確的按壓方法313111311411護士相對少，工作繁忙131111331412注射方法不正確5533555536213兩次注射間距小131313131614年輕及新入職護士不會觀察131131131415病人肥胖111311331416消瘦111111331217凝血功能差131113111218按壓時間短311313111419

恐懼、緊張531113111620陪護更換頻繁311313111421使用其他抗凝藥物351313512222按壓時進(jìn)行局部按揉3555533532523患者家屬不重視133315532424對局部進(jìn)行熱敷133333132025恐懼、緊張133133131726制度培訓(xùn)形式單一313331311827

無監(jiān)督考核機制133313332028培訓(xùn)力度不夠133351312029領(lǐng)導(dǎo)重視不夠1335533326操作流程不規(guī)范55353535343

30環(huán)境環(huán)境嘈雜135335152631加床光線暗133331131832加床病人多，工作量大111313131433材料無預(yù)罐式注射器135335332634注射器針頭鈍313131131635無皮下注射觀察單133135311936無相關(guān)宣教資料131313131637宣教方式單一55353353324圈員按5分非常重要，3分一般重要，1分不重要進(jìn)行評分，共8名圈員進(jìn)行打分，按照二八法則，32分以上的為要因，打“”的5個為要因為什么皮下注射肝素鈣后發(fā)生出血要因選定表

查檢項目1234567891011121314151617181920合計患者進(jìn)行局部按揉√√√√√√6操作流程不規(guī)范注射部位隨意性大注射方法不正確宣教不全面宣教方式單一√√√√√√√√√√10?√√√√√√√√√√√√√√√√17?√√√√√√√√√√√√12?√√√√√√√√√√√√√√√√√√18?√√√√√√√7注：查檢時間：2016年12月19日--12月31日共約2周時間查檢地點：心內(nèi)一科病區(qū)查檢對象：皮下注射低分子肝素鈣病人查檢人：首次接診護士及責(zé)任護士查檢內(nèi)容：引起皮下出血原因查檢表查檢方法：利用查檢表采用普查方式由護士對20例病人進(jìn)行查檢記錄備注：護士在符合項目內(nèi)用√表示，不符合不用記錄。制表人：XX皮下注射低分子肝素鈣引起皮下出血真因驗證查檢表真因項目例數(shù)百分比累計百分比宣教不全面1826%26%注射部位隨意性大1724%50%注射方法不正確1217%67%操作流程不規(guī)范1014%81%宣教方式第一710%91%患者進(jìn)行局部按揉69%100%70100%步驟六、對策擬定PARTSIX對策擬定打分表whatwhyhow評價總分判定實施whowhenwhere對策問題真因?qū)Σ叻桨缚尚行越?jīng)濟性圈能力負(fù)責(zé)人時間地點編號降低皮下注射低分子肝素鈣皮下出血率責(zé)護宣教不全面1.制作統(tǒng)一的健康教育單343832104

√醫(yī)生辦公室對策一2.制作皮下出血觀察卡30303292

×3.向患者發(fā)放宣教單403440114

√病房對策一4.向患者演示正確的按壓方法30402292

×5.制作溫馨提示卡22242874

×注射方法、部位不正確1、加強護士培訓(xùn)404032112

√醫(yī)生辦公室對策二2、使用腹部輪換注射卡34343098

√病房對策二3、定期進(jìn)行操作培訓(xùn)考核32402698√醫(yī)生辦公室對策二操作流程不規(guī)范1、制定并完善操作流程303634100√醫(yī)生辦公室對策二2、將該操作作為科室重點環(huán)節(jié)檢測指標(biāo)26172467

×步驟六、對策實施與檢討PARTSEVEN對策一對策名稱完善責(zé)護對患者宣教主要原因護士宣教不全面改善前：1、護士為患者皮下注射后向患者交待事項不全面；2、宣教方法單一改善內(nèi)容：1.制作皮下注射低分子肝素鈣宣教單；2.采取多種宣教形式,增加文字、圖片等或者發(fā)放宣教單、微信宣教等；對策實施：1.科室制作統(tǒng)一的關(guān)于低分子肝素鈣皮下注射健康教育宣傳單，發(fā)放給注射此藥物的患者（2017.3.26）；2.將宣教單掛在病房門后，供患者閱讀（2017.3.26）；3、增加宣教次數(shù)，每次注射完護士均向患者交代注意事項，必要時由護士親自教會患者正確的按壓方法。負(fù)責(zé)人：實施時間：2017.3實施地點：心內(nèi)一科對策處置實施效果好，繼續(xù)維持。對策效果確認(rèn)：查檢2017.3.26-4.2，共收集30名患者，由收集前只有12名增加為收集后26名，問題點改善效果收集前40%，收集后為87%，進(jìn)步率為47%PDAc

進(jìn)步率47%對策實施對策二對策名稱規(guī)范皮下注射技術(shù)及操作流程主要原因注射部位隨意性大，注射方法不正確改善前：1、護士在為患者注射時注射部位隨意性大，進(jìn)針角度及方法均不正確；2、科室無相關(guān)操作流程。改善內(nèi)容：1、規(guī)范皮下注射部位、注射方法等操作；2.制作科室相關(guān)工作流程對策實施：1、查閱文獻(xiàn)，制定皮下注射此藥統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，全員培訓(xùn)，人人掌握，加強理論培訓(xùn)，包括適應(yīng)癥、禁忌癥事項及健康宣教內(nèi)容等注意事項（2017.3.28）；2、加強操作培訓(xùn)，包括拔針后按壓流程及注射部位定位法；（2017.3.28）3、一對一現(xiàn)場指導(dǎo)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高注射質(zhì)量；（2017.3.28-4.4）4、皮下注射技術(shù)操作考試（2017.4.5）負(fù)責(zé)人：實施地點：心內(nèi)一科對策處置：于3月底前完成了對所有護士的注射技術(shù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，做到人人掌握，逐個考核，保證人人過關(guān)。分析并改進(jìn)培訓(xùn)方式，保證培訓(xùn)效果。對策效果確認(rèn)：2017.4.5-2017.4.10共收集病人30人，皮下注射210例次，發(fā)生皮下出血50例次，發(fā)生率為23%護士按新流程處置患者皮下出血率由先前的51%下降到23%（目標(biāo)值為24%）PDAC對策實施步驟八、效果確認(rèn)PARTEIGHT（一）有形成果

1、改善前后數(shù)據(jù)項目改善前改善后注射部位隨意8522責(zé)護觀察不到位、宣教不及時5113按壓時間過短3510護士推注速度過快207注射前注射器內(nèi)未預(yù)留少量空氣186患者對注射部位進(jìn)行熱敷61發(fā)生皮下出血例數(shù)107改善前、后柏拉圖改善前后皮下出血發(fā)生例次/發(fā)生率對比目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/(目標(biāo)值-改善前）×100%=(23%-51%)/（27%-51%）

=28/24=116進(jìn)步率=(改善前-改善后）/改善前×100%=（51%-14%）/51%×100%=73%目標(biāo)達(dá)成6、目標(biāo)達(dá)成率（二）無形成果項目改善前改善后總分平均分總分平均分品管手法243364.5溝通能力243334.1解決問題能力324354.4自信心344.3354.4和諧