羊水栓塞鑒別診斷演講人：日期:目錄CONTENTS羊水栓塞概述羊水栓塞的臨床表現(xiàn)羊水栓塞的實驗室檢查羊水栓塞的影像學(xué)檢查羊水栓塞的鑒別診斷羊水栓塞的治療與急救羊水栓塞的預(yù)防與高危管理01羊水栓塞概述定義羊水栓塞是指在分娩過程中，羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母血循環(huán)，引起肺栓塞、休克、凝血障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)科急癥。病理機(jī)制羊水進(jìn)入母血循環(huán)后，引起肺動脈高壓，導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙；同時，羊水中的有形物質(zhì)如胎脂、胎毛等可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。定義與病理機(jī)制羊水栓塞的發(fā)病率較低，但死亡率極高，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。發(fā)病率高齡產(chǎn)婦、多胎妊娠、胎膜早破、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等均為羊水栓塞的高危因素。此外，前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂等也易誘發(fā)羊水栓塞。高危因素發(fā)病率與高危因素對母嬰健康的影響對胎兒的影響羊水栓塞可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、窘迫、死亡等嚴(yán)重后果。此外，羊水栓塞還可能引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，對胎兒的健康造成進(jìn)一步威脅。對產(chǎn)婦的影響羊水栓塞可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。02羊水栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難羊水栓塞時，大量羊水進(jìn)入肺動脈，導(dǎo)致肺栓塞，出現(xiàn)呼吸困難或呼吸窘迫等癥狀。低血壓或休克羊水栓塞可引起肺動脈高壓，造成心臟負(fù)荷急劇增加，從而導(dǎo)致低血壓或休克。心跳過速由于肺動脈高壓和心臟負(fù)荷增加，心臟需要加速跳動以維持血液循環(huán)。急性胸痛羊水栓塞時，肺動脈擴(kuò)張可引起劇烈的胸痛。突發(fā)性癥狀（呼吸困難、低血壓等）羊水栓塞導(dǎo)致肺動脈阻塞，使得肺部無法進(jìn)行有效的氧合，從而導(dǎo)致低氧血癥。羊水栓塞引起的肺動脈高壓是肺動脈阻塞的直接后果，可導(dǎo)致右心室衰竭和循環(huán)衰竭。低氧血癥刺激呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸急促。羊水栓塞可引起肺水腫，進(jìn)一步加重低氧血癥和呼吸困難。低氧血癥與肺動脈高壓低氧血癥肺動脈高壓呼吸急促肺水腫凝血功能障礙（DIC）出血傾向羊水栓塞會消耗大量凝血因子，導(dǎo)致全身性出血傾向，如傷口滲血、胃腸道出血等。血液不凝羊水進(jìn)入血液循環(huán)后，可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液凝固異常，出現(xiàn)血液不凝的現(xiàn)象。纖維蛋白溶解亢進(jìn)羊水栓塞時，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致纖維蛋白溶解亢進(jìn)，進(jìn)一步加重出血。休克DIC可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起休克。03羊水栓塞的實驗室檢查母體血中查找胎兒成分通過母體血中查找胎兒成分，如找到胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛等，可作為羊水栓塞的診斷依據(jù)之一。母體血中胎兒血紅蛋白檢測母體血中胎兒血紅蛋白增多有助于診斷羊水栓塞，但需排除其他溶血性疾病。血液中胎兒成分檢測D-二聚體纖維蛋白原水平降低是羊水栓塞的重要指標(biāo)之一，但需注意與其他消耗性凝血病鑒別。纖維蛋白原血小板計數(shù)羊水栓塞時，血小板計數(shù)常明顯下降，但需注意與其他引起血小板減少的疾病鑒別。羊水栓塞時，纖維蛋白大量轉(zhuǎn)化為纖維蛋白原，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著升高。凝血功能指標(biāo)（D-二聚體、纖維蛋白原等）動脈血?dú)夥治鲅醴謮海≒aO2）羊水栓塞時，由于肺動脈高壓和肺內(nèi)分流，PaO2常明顯降低。二氧化碳分壓（PaCO2）酸堿平衡羊水栓塞時，由于呼吸功能受限，PaCO2常明顯升高，但需排除原發(fā)性呼吸性酸中毒。羊水栓塞時，由于組織缺氧和酸性代謝產(chǎn)物堆積，常出現(xiàn)酸中毒，但需注意與其他原因引起的酸堿平衡紊亂鑒別。12304羊水栓塞的影像學(xué)檢查肺水腫表現(xiàn)肺部出現(xiàn)彌漫性浸潤影，肺門蝴蝶狀改變，透亮度降低。肺動脈高壓表現(xiàn)肺動脈段凸出，肺門動脈擴(kuò)張，外周分支纖細(xì)、稀疏，類似殘根征。胸部X線檢查（肺水腫、肺動脈高壓）超聲心動圖（心臟功能評估）評估右心室功能通過測量右心室壁厚度、右室內(nèi)徑等指標(biāo)，判斷右心室是否擴(kuò)大、功能是否受損。030201檢測肺動脈壓力通過三尖瓣反流速度等參數(shù)，估測肺動脈壓力是否升高。輔助診斷可輔助診斷羊水栓塞導(dǎo)致的肺動脈高壓和右心衰竭。CT肺動脈造影（確診肺栓塞）直接征象肺動脈內(nèi)可見低密度充盈缺損，部分或完全阻塞血管腔，確診肺栓塞的可靠證據(jù)。間接征象肺葉楔形密度增高影，邊緣模糊，肺動脈高壓及右心擴(kuò)大等征象。鑒別診斷與肺梗死、肺部感染、肺水腫等疾病進(jìn)行鑒別，提高診斷準(zhǔn)確性。05羊水栓塞的鑒別診斷羊水栓塞常發(fā)生于分娩過程中或剛分娩后；肺栓塞多為長期臥床、高凝狀態(tài)、靜脈損傷等。羊水栓塞表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、紫紺、休克等；肺栓塞表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血等。羊水栓塞可有血氧飽和度下降、凝血功能障礙等；肺栓塞有D-二聚體升高、血?dú)猱惓５取Ｑ蛩ㄈ尾緾T可見雙肺彌漫性磨玻璃影；肺栓塞肺部CT可見肺動脈栓塞征。與肺栓塞的鑒別發(fā)病誘因臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查與過敏性休克的鑒別發(fā)病誘因羊水栓塞與分娩有關(guān)；過敏性休克常因藥物、食物等過敏原引起。治療反應(yīng)羊水栓塞需立即進(jìn)行急救，給予氧療、抗過敏等治療；過敏性休克需立即脫離過敏原，給予抗過敏、擴(kuò)容等治療。臨床表現(xiàn)羊水栓塞表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、紫紺、休克等；過敏性休克表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑、呼吸困難等。實驗室檢查羊水栓塞無過敏原特異性IgE升高；過敏性休克有特異性IgE升高。與急性心肌梗死的鑒別發(fā)病誘因羊水栓塞常發(fā)生于分娩過程中或剛分娩后；急性心肌梗死多有冠心病、高血壓等病史。臨床表現(xiàn)羊水栓塞表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、紫紺、休克等；急性心肌梗死表現(xiàn)為胸痛、心律失常、心力衰竭等。實驗室檢查羊水栓塞心肌酶無明顯升高；急性心肌梗死心肌酶顯著升高。心電圖表現(xiàn)羊水栓塞心電圖可出現(xiàn)右心擴(kuò)大、電軸右偏等異常；急性心肌梗死心電圖有特征性和動態(tài)性改變。06羊水栓塞的治療與急救立即給予抗過敏藥物羊水栓塞可引起急性心力衰竭和休克，需立即補(bǔ)充血容量，提高血液循環(huán)。緊急補(bǔ)充血容量保持呼吸道通暢給予高流量吸氧，必要時行氣管插管或氣管切開，以保證氧氣的供應(yīng)。如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等，以緩解過敏反應(yīng)，減輕羊水栓塞引起的癥狀?？惯^敏與抗休克治療糾正凝血功能障礙血液檢查了解凝血功能狀態(tài)，及時糾正凝血異常，防止出血不止。輸血治療肝素治療根據(jù)病情需要，輸注新鮮冰凍血漿、血小板等血液制品，以補(bǔ)充凝血因子和血小板。肝素是一種抗凝劑，可以阻止血液凝固，防止羊水栓塞引起的凝血功能障礙。123心肺復(fù)蘇與支持治療心臟按壓對于心跳驟停的患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓，以維持心臟的基本功能。藥物復(fù)蘇應(yīng)用心肺復(fù)蘇藥物，如腎上腺素、阿托品等，以恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸。呼吸機(jī)輔助通氣對于呼吸衰竭的患者，需使用呼吸機(jī)輔助通氣，以維持呼吸功能。07羊水栓塞的預(yù)防與高危管理高危產(chǎn)婦的識別與監(jiān)測高齡產(chǎn)婦01年齡超過35歲的產(chǎn)婦，身體機(jī)能下降，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。多胎、多次妊娠及分娩者02多次妊娠分娩會增加羊水栓塞的風(fēng)險。胎盤異常或胎兒異常者03如前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫等情況。產(chǎn)婦有羊水栓塞病史或家族史者04有羊水栓塞病史或家族史的產(chǎn)婦需特別關(guān)注。過度使用催產(chǎn)素可能會導(dǎo)致子宮破裂或羊水栓塞。避免過度使用催產(chǎn)素剖宮產(chǎn)手術(shù)會增加羊水栓塞的風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征01020304密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展和羊水性狀等。加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)測防止感染引起羊水栓塞。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作分娩過程中的風(fēng)險控制