河南糖尿病管理辦法總則目的為加強(qiáng)河南省糖尿病防治管理，提高糖尿病患者健康水平，規(guī)范糖尿病診療行為，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展糖尿病防治管理工作，以及糖尿病患者及其家屬參與健康管理活動。基本原則1.預(yù)防為主：堅持預(yù)防為主的方針，普及糖尿病防治知識，提高公眾自我保健意識，從源頭上減少糖尿病的發(fā)生。2.規(guī)范診療：嚴(yán)格遵循糖尿病診療規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，為患者提供科學(xué)、合理、有效的治療方案。3.綜合管理：采取綜合管理措施，包括健康教育、血糖監(jiān)測、藥物治療、運(yùn)動管理、飲食控制等，全面提升糖尿病患者的健康管理水平。4.全程服務(wù)：為糖尿病患者提供全程、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，跟蹤患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。管理職責(zé)衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定全省糖尿病防治規(guī)劃和政策，將糖尿病防治工作納入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。2.組織協(xié)調(diào)全省糖尿病防治工作，建立健全工作機(jī)制，加強(qiáng)部門間協(xié)作配合。3.對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作進(jìn)行監(jiān)督管理，定期組織考核評估，確保各項(xiàng)工作措施落實(shí)到位。4.組織開展糖尿病防治宣傳教育活動，提高公眾對糖尿病的認(rèn)知水平和自我管理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.建立健全糖尿病防治管理制度，明確各科室和人員職責(zé)，確保糖尿病防治工作有序開展。2.加強(qiáng)糖尿病診療服務(wù)能力建設(shè)，配備必要的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，提高糖尿病診斷、治療和管理水平。3.按照國家和省有關(guān)糖尿病診療規(guī)范，為患者提供規(guī)范化的診療服務(wù)，嚴(yán)格掌握診療指征，合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。4.開展糖尿病健康教育工作，為患者及其家屬提供全面、系統(tǒng)的健康教育服務(wù)，提高患者自我管理能力。5.做好糖尿病患者信息登記和管理工作，建立患者健康檔案，定期對患者進(jìn)行隨訪，跟蹤病情變化，及時調(diào)整治療方案。6.參與轄區(qū)內(nèi)糖尿病防治工作的組織協(xié)調(diào)和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門開展相關(guān)工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)1.在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理工作。2.開展糖尿病篩查、診斷和治療工作，對確診患者進(jìn)行登記管理，建立健康檔案。3.為糖尿病患者提供定期隨訪服務(wù)，監(jiān)測患者血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，指導(dǎo)患者合理用藥和飲食、運(yùn)動等生活方式調(diào)整。4.開展糖尿病健康教育工作，普及糖尿病防治知識，提高居民自我保健意識。5.協(xié)助上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診工作，確保患者得到及時、有效的治療。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)全省糖尿病防治工作的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計劃，組織開展專業(yè)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治服務(wù)能力。2.開展糖尿病監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，掌握全省糖尿病流行趨勢和發(fā)病情況，為制定防治策略提供科學(xué)依據(jù)。3.參與制定全省糖尿病防治宣傳教育計劃，組織開展宣傳教育活動，普及糖尿病防治知識，提高公眾健康素養(yǎng)。4.協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門開展糖尿病防治工作的考核評估，對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。糖尿病篩查與診斷篩查對象1.年齡≥35歲的常住居民，每年至少進(jìn)行1次空腹血糖檢測。2.高危人群，包括有糖尿病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、高血壓、血脂異常、妊娠糖尿病史、巨大兒分娩史等人群，應(yīng)定期進(jìn)行糖尿病篩查。篩查方法1.空腹血糖檢測：采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法，檢測空腹血糖水平。2.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：對于空腹血糖正常但有糖尿病可疑癥狀者，或有糖尿病高危因素者，應(yīng)進(jìn)行OGTT檢測。具體方法為：空腹抽取靜脈血后，口服75g葡萄糖，分別于服糖后0.5小時、1小時、2小時和3小時抽取靜脈血，測定血糖水平。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件之一者可診斷為糖尿?。?.空腹血糖≥7.0mmol/L。2.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時血糖≥11.1mmol/L。3.隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，且伴有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）。對于無糖尿病癥狀者，需在不同日重復(fù)上述檢查，若結(jié)果仍符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可確診。糖尿病治療與管理治療原則1.綜合治療：采取健康教育、血糖監(jiān)測、飲食控制、運(yùn)動治療、藥物治療等綜合措施，控制血糖水平，預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。2.個體化治療：根據(jù)患者的病情、年齡、性別、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件等因素，制定個性化的治療方案，確保治療的有效性和安全性。3.達(dá)標(biāo)治療：將血糖、血壓、血脂等指標(biāo)控制在理想范圍內(nèi)，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。4.長期治療：糖尿病是一種慢性疾病，需要長期治療和管理，患者應(yīng)積極配合醫(yī)生，堅持規(guī)范治療，定期復(fù)查。治療方法1.健康教育：向患者及其家屬普及糖尿病防治知識，提高患者自我管理能力。內(nèi)容包括糖尿病的病因、癥狀、診斷、治療、飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測等方面。2.血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，了解血糖變化情況，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。血糖監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)患者病情、治療方案等因素確定，一般建議每周至少監(jiān)測3次空腹血糖和3次餐后血糖。3.飲食控制：根據(jù)患者的體重、活動量、血糖水平等因素，制定個性化的飲食方案。飲食應(yīng)遵循低糖、低脂、高纖維的原則，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。4.運(yùn)動治療：根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，制定適合的運(yùn)動計劃。運(yùn)動方式可選擇散步、慢跑、游泳、太極拳等有氧運(yùn)動，每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動。運(yùn)動時間應(yīng)選擇在餐后1小時左右，避免空腹運(yùn)動，防止低血糖發(fā)生。5.藥物治療：根據(jù)患者的病情和血糖控制情況，合理選用降糖藥物。降糖藥物包括口服降糖藥和胰島素，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，注意藥物的不良反應(yīng)和禁忌證?；颊吖芾?.建立健康檔案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對確診的糖尿病患者建立健康檔案，記錄患者的基本信息、病情、治療方案、血糖監(jiān)測結(jié)果等內(nèi)容。健康檔案應(yīng)實(shí)行電子化管理，方便醫(yī)生查閱和隨訪。2.隨訪管理：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪頻率根據(jù)患者病情確定，一般每36個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括患者的血糖、血壓、血脂等指標(biāo)變化情況，藥物治療依從性，飲食、運(yùn)動等生活方式調(diào)整情況，以及有無并發(fā)癥發(fā)生等。隨訪過程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案，并給予患者相應(yīng)的健康指導(dǎo)。3.轉(zhuǎn)診管理：對于病情復(fù)雜、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法處理的糖尿病患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)做好患者信息交接工作，向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者的詳細(xì)病情和治療情況，確保患者得到及時、有效的治療。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后，及時轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)管理。糖尿病并發(fā)癥防治并發(fā)癥篩查1.糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查，篩查項(xiàng)目包括眼底檢查、尿微量白蛋白測定、神經(jīng)病變檢查、心血管病變檢查等。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每年為糖尿病患者提供至少1次免費(fèi)的并發(fā)癥篩查服務(wù)，并將篩查結(jié)果及時告知患者。對于篩查出有并發(fā)癥風(fēng)險的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。并發(fā)癥防治1.糖尿病腎?。簢?yán)格控制血糖、血壓、血脂，減少蛋白尿的發(fā)生。定期監(jiān)測尿微量白蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時調(diào)整治療方案。對于糖尿病腎病患者，應(yīng)避免使用腎毒性藥物，必要時可采取腎臟替代治療。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：定期進(jìn)行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變并及時治療?？刂蒲?、血壓、血脂，改善微循環(huán)，可延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。對于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變患者，可采取激光治療或手術(shù)治療。3.糖尿病神經(jīng)病變：控制血糖，改善神經(jīng)病變癥狀。可使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺、維生素B12等。對于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物治療。同時，應(yīng)注意保護(hù)足部，避免受傷，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。4.糖尿病足：加強(qiáng)足部護(hù)理，保持足部清潔、干燥，避免燙傷、凍傷和外傷。定期檢查足部，及時發(fā)現(xiàn)并處理足部潰瘍。對于糖尿病足患者，應(yīng)根據(jù)病情采取清創(chuàng)、抗感染、改善血液循環(huán)等治療措施，必要時可進(jìn)行手術(shù)治療。5.心血管疾?。悍e極控制血糖、血壓、血脂，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重。定期進(jìn)行心血管疾病篩查，如心電圖、心臟超聲等，及時發(fā)現(xiàn)并治療心血管疾病。對于心血管疾病高危患者，可給予阿司匹林等藥物進(jìn)行一級預(yù)防。質(zhì)量控制與考核評估質(zhì)量控制1.各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全糖尿病防治質(zhì)量控制管理制度，明確質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和流程，定期對糖尿病防治工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期組織開展糖尿病防治質(zhì)量控制檢查，對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量評估，確保糖尿病防治工作質(zhì)量和效果。3.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病防治工作的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治服務(wù)能力。考核評估1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)制定糖尿病防治工作考核評估方案，明確考核評估指標(biāo)和方法，定期對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作進(jìn)行考核評估。2.考核評估內(nèi)容包括糖尿病防治規(guī)劃執(zhí)行情況、糖尿病篩查與診斷、治療與管理、并發(fā)癥防治、質(zhì)量控制等方面?？己嗽u估結(jié)果將作為對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合評價和績效分配的重要依據(jù)。3.各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對本機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作進(jìn)行內(nèi)部考核評估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)工作，提高糖尿病防治工作水平。信息管理信息收集1.各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家和省有關(guān)要求，及時、準(zhǔn)確地收集糖尿病患者的基本信息、病情、治療方案、血糖監(jiān)測結(jié)果等信息，并錄入國家糖尿病管理信息系統(tǒng)。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者信息的收集和錄入工作，定期將患者信息上報至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報的信息進(jìn)行審核和匯總，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。信息分析與利用1.衛(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對糖尿病管理信息進(jìn)行分析，了解全省糖尿病流行趨勢、發(fā)病情況、治療效果等，為制定糖尿病防治策略和政策提供科學(xué)依據(jù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用糖尿病管理信息系統(tǒng)，對患者的病情變化和治療效果進(jìn)行分析評估，為調(diào)整治療方案提供參考。同時，應(yīng)通過信息系統(tǒng)對患者進(jìn)行隨訪管理，提高隨訪效率和質(zhì)量。培訓(xùn)與宣傳培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)制定糖尿病防治培訓(xùn)計劃，定期組織開展針對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、基層衛(wèi)生人員等的培訓(xùn)，提高糖尿病防治專業(yè)技術(shù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病防治相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范、健康教育、血糖監(jiān)測、藥物治療、并發(fā)癥防治等方面。培訓(xùn)方式可采用集中授課、遠(yuǎn)程教育、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種形式。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)能力。同時，應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動，了解糖尿病防治領(lǐng)域的最新進(jìn)展。宣傳1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)組織開展糖尿病防治宣傳教育活動，普及糖尿病防治知識，提高公眾自我保健意識。宣傳活動可通過電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，以及舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、開展義診等形式進(jìn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在門診、病房等顯著位置張貼