私人手術(shù)協(xié)議書甲方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系電話：家庭住址：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有進行[手術(shù)名稱]手術(shù)的需求，乙方具備提供該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及要求1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的：[詳細(xì)說明手術(shù)期望達成的效果，如治療疾病、改善身體狀況等]3.手術(shù)范圍及具體操作：[精確描述手術(shù)涉及的身體部位、操作步驟等]4.預(yù)期效果：[明確預(yù)計通過手術(shù)實現(xiàn)的身體機能改善、癥狀緩解等具體目標(biāo)]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)背景及經(jīng)驗等相關(guān)信息。有權(quán)在手術(shù)前就手術(shù)方案、風(fēng)險等問題向乙方進行咨詢，并得到詳細(xì)、明確的解答。在手術(shù)過程中，若認(rèn)為乙方的操作存在不當(dāng)之處，有權(quán)提出異議。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，確保身體狀況適合手術(shù)。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。配合乙方進行手術(shù)及術(shù)后的護理和康復(fù)指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息。按照國家規(guī)定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)收取手術(shù)費用及相關(guān)費用。根據(jù)甲方的身體狀況和手術(shù)需要，制定合理的手術(shù)方案。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說明手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項等內(nèi)容，并取得甲方的書面確認(rèn)。確保參與手術(shù)的醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗，并提前告知甲方手術(shù)醫(yī)生的相關(guān)信息。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。為甲方提供必要的術(shù)后護理指導(dǎo)和康復(fù)建議，定期對甲方進行隨訪。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次手術(shù)總費用為人民幣[X]元，該費用包含手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在手術(shù)前[X]天，支付剩余的手術(shù)費用，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方開具正規(guī)的醫(yī)療收費票據(jù)。四、手術(shù)時間及地點1.手術(shù)時間：雙方協(xié)商確定手術(shù)時間為[具體日期]，若因特殊情況需要變更手術(shù)時間，乙方應(yīng)提前[X]天通知甲方。2.手術(shù)地點：乙方的[具體手術(shù)室地址]五、風(fēng)險評估與告知1.乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方充分說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、臟器損傷、術(shù)后并發(fā)癥等，并以書面形式列出詳細(xì)的《手術(shù)風(fēng)險告知書》，由甲方簽字確認(rèn)。2.甲方在仔細(xì)閱讀并理解《手術(shù)風(fēng)險告知書》后，有權(quán)就不明白的地方向乙方進一步咨詢，乙方應(yīng)給予明確、詳細(xì)的解答。3.盡管乙方已盡告知義務(wù)，但手術(shù)風(fēng)險仍有可能發(fā)生，若因不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或并發(fā)癥，乙方應(yīng)積極采取合理的救治措施，盡力減少損失。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術(shù)費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。若甲方未如實告知乙方與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若因甲方的隱瞞行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予以賠償。若甲方擅自變更手術(shù)時間或拒絕配合乙方進行手術(shù)及術(shù)后護理，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術(shù)費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定的手術(shù)時間、地點進行手術(shù)，每逾期一天，應(yīng)按照手術(shù)費用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的手術(shù)費用及違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。若乙方的手術(shù)操作不符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。若乙方未按照約定為甲方提供術(shù)后護理指導(dǎo)和康復(fù)建議，或未定期對甲方進行隨訪，甲方有權(quán)要求乙方采取補救措施，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日