社區(qū)醫(yī)療協(xié)議書甲方：[社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名或患者家屬姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方為依法設(shè)立的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力；乙方有接受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方接受甲方提供的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)1.為乙方建立個(gè)人健康檔案，詳細(xì)記錄乙方的基本健康信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，并根據(jù)乙方的健康狀況定期進(jìn)行更新和維護(hù)。2.提供常見疾病的診斷、治療和康復(fù)指導(dǎo)。甲方醫(yī)生應(yīng)根據(jù)乙方的癥狀和體征，進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，并為乙方制定個(gè)性化的治療方案。治療方案包括藥物治療、物理治療、飲食建議等。在治療過程中，醫(yī)生應(yīng)向乙方詳細(xì)解釋治療方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。同時(shí)，為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。3.開展預(yù)防保健服務(wù)，如疫苗接種、健康體檢、疾病篩查等。甲方應(yīng)按照國家和地方的相關(guān)規(guī)定，為乙方提供適齡疫苗接種服務(wù)，確保乙方及家屬能夠及時(shí)獲得有效的免疫保護(hù)。定期為乙方進(jìn)行全面的健康體檢，包括身體各系統(tǒng)的檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題。根據(jù)乙方的年齡、性別、家族病史等因素，為乙方提供針對性的疾病篩查服務(wù)，如乳腺癌篩查、宮頸癌篩查、心血管疾病篩查等。（二）特殊醫(yī)療服務(wù)（如有）1.[特殊服務(wù)項(xiàng)目1]服務(wù)內(nèi)容：[詳細(xì)描述該特殊服務(wù)的具體操作流程、目的等]服務(wù)條件：[說明乙方需要滿足何種條件才能享受該特殊服務(wù)，如病情達(dá)到一定程度等]2.[特殊服務(wù)項(xiàng)目2]服務(wù)內(nèi)容：[詳細(xì)描述該特殊服務(wù)的具體操作流程、目的等]服務(wù)條件：[說明乙方需要滿足何種條件才能享受該特殊服務(wù)，如病情達(dá)到一定程度等]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。對乙方的病情及健康狀況進(jìn)行必要的詢問、檢查和診斷，以確定合理的治療方案。根據(jù)乙方的健康檔案信息，對乙方進(jìn)行跟蹤服務(wù)和健康管理。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士等，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并遵守職業(yè)道德規(guī)范。對乙方的個(gè)人信息和健康檔案嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對乙方進(jìn)行回訪，了解乙方的康復(fù)情況和健康需求，及時(shí)調(diào)整治療方案。回訪方式可以包括電話回訪、上門回訪等。如遇乙方病情危急或超出甲方診療能力范圍的情況，應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供必要的轉(zhuǎn)診信息和協(xié)助。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。甲方應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，及時(shí)、準(zhǔn)確地向乙方告知上述信息，確保乙方的知情權(quán)。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，要求甲方改進(jìn)服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及甲方的要求支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方的治療和康復(fù)指導(dǎo)，按時(shí)服藥、接受治療、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守甲方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)療人員的勞動(dòng)成果。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：甲方按照國家和地方物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，具體收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)如下：建立健康檔案：[X]元/份常見疾病診斷與治療：[具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如門診掛號費(fèi)[X]元/次，檢查費(fèi)[X]元/項(xiàng)，治療費(fèi)[X]元/次等]預(yù)防保健服務(wù)：疫苗接種：[不同疫苗的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]健康體檢：[根據(jù)體檢項(xiàng)目不同分別列出收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]疾病篩查：[不同篩查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]2.特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：對于特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，甲方將根據(jù)實(shí)際服務(wù)內(nèi)容和成本，按照合理的價(jià)格向乙方收取費(fèi)用。特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：[特殊服務(wù)項(xiàng)目1]：[X]元/次[特殊服務(wù)項(xiàng)目2]：[X]元/次（二）支付方式1.乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)后[具體付款期限，如一周內(nèi)]，向甲方支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.支付方式可以選擇以下幾種：現(xiàn)金支付：乙方可直接前往甲方財(cái)務(wù)部門以現(xiàn)金形式支付醫(yī)療費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[具體賬號]賬戶名稱：[甲方名稱]第三方支付平臺支付：乙方可通過與甲方合作的第三方支付平臺（如微信支付、支付寶支付等）支付醫(yī)療費(fèi)用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等。如造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等。如造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和健康檔案，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，但最低不低于[X]元。3.若甲方未按照約定對乙方進(jìn)行回訪或調(diào)整治療方案，影響乙方康復(fù)的，甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償責(zé)任的具體范圍和方式由雙方協(xié)商確定，但不得低于乙方因此遭受的直接損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限，如30日]的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤診斷或治療方案，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療成本、因錯(cuò)誤治療導(dǎo)致的額外費(fèi)用支出等。3.若乙方不配合甲方的治療和康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致病情加重或延誤康復(fù)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限，如一年]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)期限，如一年]。如需終止協(xié)議，雙方應(yīng)提前[通知期限