眼袋整形協(xié)議書甲方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（整形醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方希望通過整形手術(shù)去除眼袋，乙方具備開展相關(guān)整形手術(shù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方眼袋整形事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.手術(shù)項(xiàng)目：乙方為甲方提供眼袋整形手術(shù)，手術(shù)方式為[具體手術(shù)方式，如內(nèi)切去眼袋、外切去眼袋等]。2.手術(shù)目的：改善甲方眼部下方眼袋問題，使眼部外觀更加緊致、年輕，提升面部整體美感。3.預(yù)期效果：術(shù)后眼袋明顯減輕或消失，眼部肌膚恢復(fù)平整、光滑，達(dá)到自然美觀的效果，但不保證完全達(dá)到甲方預(yù)期的特定審美標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)效果會(huì)因個(gè)體差異有所不同。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)提供。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行詳細(xì)解釋，并根據(jù)自身情況提出合理疑問和調(diào)整建議。有權(quán)對(duì)手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違規(guī)操作或護(hù)理不當(dāng)?shù)葐栴}，有權(quán)提出異議并要求改正。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身健康狀況、過敏史、家族病史、既往手術(shù)史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，如眼部檢查、血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，確保身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)格遵守乙方制定的手術(shù)前、后注意事項(xiàng)，配合乙方完成手術(shù)及術(shù)后護(hù)理工作，包括按時(shí)服藥、定期復(fù)診等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)款項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)款項(xiàng)。在手術(shù)過程中，如因甲方自身特殊情況（如突發(fā)疾病、身體指標(biāo)異常等）導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行或需要變更手術(shù)方案，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，但應(yīng)及時(shí)告知甲方并取得其同意。2.義務(wù)具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并確保參與手術(shù)的醫(yī)生具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的方式、過程、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等信息，確保甲方充分了解并同意手術(shù)方案。嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量和安全，避免因醫(yī)療過錯(cuò)給甲方造成損害。為甲方提供術(shù)后必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時(shí)了解甲方術(shù)后恢復(fù)情況，解答甲方的疑問，并根據(jù)需要提供相應(yīng)的治療建議。對(duì)甲方的個(gè)人信息和病歷資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次眼袋整形手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、術(shù)后復(fù)查費(fèi)等一切與手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用（如因甲方自身原因需要進(jìn)行的特殊檢查、治療等費(fèi)用）。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為定金，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在手術(shù)前[X]個(gè)工作日，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方收到甲方支付的款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具合法有效的收款憑證。四、手術(shù)時(shí)間及地點(diǎn)1.手術(shù)時(shí)間：雙方協(xié)商確定手術(shù)時(shí)間為[具體日期]，如因不可抗力或甲方自身原因需要變更手術(shù)時(shí)間，甲方應(yīng)提前[X]天通知乙方，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。2.手術(shù)地點(diǎn)：本次手術(shù)在乙方位于[詳細(xì)地址]的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并沒收甲方已支付的定金，同時(shí)甲方應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用總額的[X]%向乙方支付違約金。若甲方未如實(shí)告知乙方與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或風(fēng)險(xiǎn)增加，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失。若甲方違反乙方制定的手術(shù)前、后注意事項(xiàng)，不配合術(shù)后護(hù)理工作，導(dǎo)致手術(shù)效果受到影響或出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。但乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際情況，提供必要的協(xié)助和治療。2.乙方違約責(zé)任若乙方不具備合法有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或參與手術(shù)的醫(yī)生不具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的手術(shù)費(fèi)用，并按照手術(shù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。若乙方未向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下簽訂本協(xié)議，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任或解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的手術(shù)費(fèi)用，并按照手術(shù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和病歷資料，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙