一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普外科甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，甲狀腺疾病的診療版圖早已不是十年前的模樣。我仍記得剛?cè)胄袝r(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不過10%左右，而如今隨著高分辨率超聲的普及和體檢意識(shí)的提升，門診中每三個(gè)患者就有一個(gè)帶著甲狀腺超聲報(bào)告——其中約5%最終需要手術(shù)。更值得關(guān)注的是，甲狀腺癌發(fā)病率連續(xù)15年位居女性惡性腫瘤前三，且年輕化趨勢(shì)明顯，30-45歲患者占比超40%。作為普外科的“精細(xì)活”，甲狀腺手術(shù)看似“小切口”，實(shí)則“大挑戰(zhàn)”：喉返神經(jīng)細(xì)如發(fā)絲（直徑約1-2mm），甲狀旁腺黃豆大小卻掌控著鈣磷代謝，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的出血可能在5分鐘內(nèi)壓迫氣管導(dǎo)致窒息……這些都讓圍術(shù)期管理成為保障手術(shù)效果、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天，我將結(jié)合近期管床的一例甲狀腺癌患者，和大家分享我們團(tuán)隊(duì)在圍術(shù)期護(hù)理中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹先說說我最近特別“上心”的一位患者——42歲的李女士。她是社區(qū)小學(xué)的語文老師，性格溫和，但說話時(shí)總不自覺摸脖子。3個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)（超聲提示TI-RADS4b類，大小2.3×1.8cm），外院細(xì)針穿刺確診乳頭狀癌，上周收入我科。術(shù)前評(píng)估時(shí)，她拉著我的手說：“護(hù)士，我平時(shí)連打針都怕，這要在脖子動(dòng)刀……會(huì)不會(huì)啞巴？會(huì)不會(huì)缺鈣癱了？”這份焦慮讓我印象深刻。她有5年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），無糖尿病、甲亢史；術(shù)前甲功正常（TSH2.1mIU/L，F(xiàn)T415.2pmol/L），頸部增強(qiáng)CT顯示結(jié)節(jié)未侵犯被膜，中央?yún)^(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)；喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動(dòng)正?！@些信息為制定圍術(shù)期方案提供了基礎(chǔ)。病例介紹9月12日，她接受了“甲狀腺右葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)15分鐘，術(shù)中冰凍確認(rèn)乳頭狀癌，清掃淋巴結(jié)6枚（術(shù)后病理均陰性）。術(shù)后返回病房時(shí)，我第一時(shí)間檢查了她的頸部敷料——干燥無滲血，引流管接負(fù)壓球（初始引流量25ml，淡紅色），血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），聲音稍嘶啞但能完整對(duì)話：“護(hù)士，我喉嚨有點(diǎn)緊，能喝水嗎？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從李女士入院到術(shù)后72小時(shí)，我們的評(píng)估始終圍繞“動(dòng)態(tài)、全面、個(gè)體化”展開。術(shù)前評(píng)估（入院-手術(shù)日晨）：生理層面：除了基礎(chǔ)生命體征（BP135/85mmHg，HR78次/分），重點(diǎn)關(guān)注頸部活動(dòng)度（她能輕松完成“仰頭-下頜抵胸”動(dòng)作，提示術(shù)后體位訓(xùn)練可耐受）、氣管偏移（甲狀腺右葉腫大致氣管左偏1cm，但無呼吸不暢主訴）、營養(yǎng)狀況（BMI22.3，血清白蛋白42g/L，無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）；心理層面：通過焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要顧慮集中在“術(shù)后聲音改變”“缺鈣抽搐”“癌癥復(fù)發(fā)”；護(hù)理評(píng)估社會(huì)支持：丈夫是中學(xué)體育老師，全程陪同；女兒讀高二，周末來院陪伴——家庭支持系統(tǒng)良好，但患者擔(dān)心“耽誤學(xué)生課程”，需強(qiáng)化“術(shù)后康復(fù)后可重返崗位”的正向引導(dǎo)。術(shù)后評(píng)估（返回病房-出院前）：即刻評(píng)估（術(shù)后2小時(shí)）：意識(shí)清醒，主訴切口疼痛（VAS評(píng)分3分），頸部無腫脹，引流液40ml（累計(jì)65ml），血氧98%（停氧后96%），四肢無麻木；關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)評(píng)估（術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)）：術(shù)后6小時(shí)引流液總量80ml（顏色轉(zhuǎn)淡），可半臥位進(jìn)食溫涼流質(zhì)（米湯未嗆咳）；術(shù)后12小時(shí)訴“指尖有點(diǎn)麻麻的”（無抽搐），護(hù)理評(píng)估急查血清鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L），離子鈣1.0mmol/L（正常1.1-1.3mmol/L）；術(shù)后24小時(shí)引流液總量100ml（符合“甲狀腺術(shù)后24小時(shí)引流量＜150ml”的安全范圍），拔除引流管，血清鈣回升至2.1mmol/L；功能評(píng)估：術(shù)后48小時(shí)喉鏡復(fù)查（門診便攜式喉鏡）顯示雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常（術(shù)前擔(dān)心的喉返神經(jīng)損傷未發(fā)生），吞咽無嗆咳，可正常發(fā)聲（但患者自述“聲音比術(shù)前略低”，解釋為術(shù)后局部水腫影響喉上神經(jīng)外支，屬暫時(shí)性）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、頸部制動(dòng)有關(guān)（術(shù)后6小時(shí)VAS3分，活動(dòng)時(shí)加重）；C5.知識(shí)缺乏（特定）缺乏術(shù)后康復(fù)、用藥及隨訪的相關(guān)知識(shí)（患者問“鈣片要吃多久”“多久能上課”）。F1.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、并發(fā)癥及癌癥預(yù)后有關(guān)（SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤”“復(fù)發(fā)概率”）；B3.潛在并發(fā)癥：出血與手術(shù)創(chuàng)面滲血、引流不暢有關(guān)（術(shù)后24小時(shí)是出血高危期）；D4.潛在并發(fā)癥：低鈣血癥與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能損傷甲狀旁腺有關(guān)（術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)指尖麻木）；E基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：A05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤40分）認(rèn)知干預(yù)：術(shù)前帶李女士參觀病房術(shù)后康復(fù)區(qū)，讓已康復(fù)的患者分享“我術(shù)后3天就能說話”“疤痕半年就淡了”的經(jīng)驗(yàn)；用3D解剖模型演示手術(shù)范圍（“只切右邊甲狀腺，左邊還能工作”），解釋“乳頭狀癌5年生存率＞95%”；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)每日2次正念呼吸（用“吸氣數(shù)1-4，呼氣數(shù)4-1”的節(jié)奏），術(shù)前晚播放輕音樂助眠（她反饋“比平時(shí)睡得好”）；家庭參與：教會(huì)家屬“傾聽＞安慰”，鼓勵(lì)丈夫說“我們一起配合醫(yī)生，你一定能好”，而非空洞的“別擔(dān)心”。目標(biāo)2：患者疼痛控制在VAS≤3分（靜息時(shí)），≤5分（活動(dòng)時(shí)）護(hù)理目標(biāo)與措施階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)冰敷頸部（每次15分鐘，間隔1小時(shí)，減輕水腫和疼痛）；術(shù)后6小時(shí)后如VAS＞3分，予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（李女士未用到）；體位管理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸）；6小時(shí)后搖高床頭30（減輕頸部張力），指導(dǎo)用手托頸起身（避免直接抬頭牽拉傷口）；分散注意力：李女士喜歡聽書，我們?yōu)樗郎?zhǔn)備了《平凡的世界》有聲版，疼痛時(shí)播放，她笑著說“聽著孫少安種地，倒忘了脖子疼”。目標(biāo)3：術(shù)后24小時(shí)引流量＜150ml，無頸部腫脹、呼吸困難引流管“三定”：固定（膠布“工”字形粘貼，避免牽拉）、定時(shí)觀察（每小時(shí)記錄量、色、質(zhì)）、定位（標(biāo)記引流管體外長度，防脫出）；李女士術(shù)后2小時(shí)引流量25ml，4小時(shí)40ml，6小時(shí)65ml——均在正常范圍；護(hù)理目標(biāo)與措施出血預(yù)警：重點(diǎn)觀察“三征”——敷料滲血（尤其是后頸部位，易被忽視）、引流液突然增多（＞100ml/小時(shí)需警惕）、患者主訴“頸部發(fā)緊/呼吸費(fèi)力”（李女士術(shù)后8小時(shí)說“脖子像戴了緊箍”，觸診頸部軟，無張力，考慮水腫，予地塞米松5mg靜推，30分鐘后緩解）；急救準(zhǔn)備：床旁備氣管切開包（科里規(guī)定甲狀腺術(shù)后患者必配），我們甚至演練過“如果突然大出血，如何1分鐘內(nèi)剪開縫線減壓”——雖然希望用不到，但必須萬無一失。目標(biāo)4：術(shù)后72小時(shí)血清鈣維持≥2.1mmol/L，無手足抽搐護(hù)理目標(biāo)與措施早期篩查：術(shù)后6小時(shí)常規(guī)查血清鈣（李女士2.0mmol/L），12小時(shí)復(fù)查（1.9mmol/L），同時(shí)觀察“隱性體征”——輕叩耳前面神經(jīng)（Chvostek征）：李女士陽性（口角抽動(dòng)），束臂試驗(yàn)（Trousseau征）陰性（無手部痙攣）；01補(bǔ)鈣策略：術(shù)后即予碳酸鈣D3片1.5g口服（每日2次），離子鈣＜1.0mmol/L時(shí)加用葡萄糖酸鈣10ml靜推（李女士離子鈣1.0mmol/L，未靜推）；02飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)高鈣飲食（牛奶、豆腐、深綠蔬菜），避免咖啡、濃茶（影響鈣吸收）；李女士術(shù)后第二天喝了200ml溫牛奶，第三天早餐吃了蒸水蛋，她開玩笑說“我現(xiàn)在是‘補(bǔ)鈣小能手’”。03護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：患者能復(fù)述術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)（準(zhǔn)確率≥90%）分層教育：術(shù)前用“一圖讀懂”手冊(cè)（圖文結(jié)合，標(biāo)注“術(shù)后6小時(shí)可喝溫水”“勿用力咳嗽”）；術(shù)后當(dāng)天用“小卡片”（寫著“引流管勿打折”“出現(xiàn)口麻立即按鈴”）；出院前用“隨訪日歷”（標(biāo)注“1個(gè)月后查甲功”“3個(gè)月復(fù)查超聲”）；反饋式提問：出院前問李女士：“如果回家后發(fā)現(xiàn)脖子腫了，該怎么辦？”她答：“先平躺，馬上聯(lián)系護(hù)士，可能的話拍照片發(fā)過來。”——符合我們強(qiáng)調(diào)的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”原則。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥就像“隱藏的關(guān)卡”，我們既要熟悉“通關(guān)攻略”，更要“防患于未然”。結(jié)合李女士的案例，重點(diǎn)說三個(gè)：出血——最兇險(xiǎn)的“急癥”表現(xiàn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（尤其6-8小時(shí)）引流液突然增多（＞100ml/小時(shí)）、顏色鮮紅，頸部腫脹（觸之有張力），患者主訴“憋氣”“吞咽困難”，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺。護(hù)理：除了前面提到的引流管管理，關(guān)鍵是“快速響應(yīng)”——我曾經(jīng)歷過一例術(shù)后4小時(shí)引流液驟增200ml的患者，當(dāng)時(shí)值班護(hù)士立即通知醫(yī)生，床旁拆開縫線清除血腫，5分鐘內(nèi)解除了氣管壓迫。所以我們反復(fù)培訓(xùn)：“發(fā)現(xiàn)異常，先處理再匯報(bào)！”喉返神經(jīng)損傷——最讓患者恐懼的“后遺癥”表現(xiàn)：單側(cè)損傷（最常見）表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳（李女士術(shù)后聲音略低，但無嗆咳，屬暫時(shí)性水腫）；雙側(cè)損傷可致失聲、呼吸困難（需緊急氣管切開）。護(hù)理：術(shù)前喉鏡檢查是“基線”，術(shù)后3天內(nèi)每天評(píng)估發(fā)聲（“發(fā)‘衣’音是否有力”）、飲水（“喝溫水是否嗆咳”）；指導(dǎo)患者“小聲說話，避免長時(shí)間用嗓”（李女士是老師，我們特別提醒“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)少講課，用擴(kuò)音器輔助”）。低鈣血癥——最易被忽視的“隱形殺手”表現(xiàn)：早期（術(shù)后12-36小時(shí)）為口周、指尖麻木（李女士的癥狀），進(jìn)展為手足抽搐（“助產(chǎn)士手”——手腕屈曲、手指強(qiáng)直），嚴(yán)重時(shí)喉痙攣、癲癇發(fā)作。護(hù)理：除了補(bǔ)鈣，更要“教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)”——我們讓李女士記“麻木日記”（記錄麻木時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間），并告訴她：“如果麻木從指尖蔓延到手腕，或者出現(xiàn)腳麻，必須馬上聯(lián)系我們?！?7健康教育健康教育從入院到出院，健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是“分階段播種”。術(shù)前：重點(diǎn)是“建立信任”。我們會(huì)演示“術(shù)中體位”（墊肩枕，頭后仰），讓患者提前練習(xí)（李女士術(shù)前3天每天練習(xí)10分鐘，術(shù)后說“這個(gè)姿勢(shì)我不陌生，不緊張”）；講解“為什么要做喉鏡”（“就像給聲帶拍照片，術(shù)后對(duì)比看有沒有受傷”），減少未知恐懼。術(shù)后：關(guān)鍵是“指導(dǎo)自護(hù)”。比如“咳嗽時(shí)用手按傷口”（減少震動(dòng)痛）、“頸部活動(dòng)要‘慢、柔’”（避免突然轉(zhuǎn)頭）、“引流管的‘三不’——不打折、不扭曲、不高于傷口”。李女士術(shù)后第一天自己檢查引流管位置，還提醒同病房患者：“阿姨，您的引流袋別掛太低，會(huì)倒流的！”出院：核心是“延續(xù)照護(hù)”。我們給她的“出院包”里有：健康教育010203一張“鈣攝入表”（標(biāo)注每日需喝500ml牛奶+100g豆腐）；一個(gè)“癥狀預(yù)警卡”（寫著“立即就診”的情況：頸部腫脹、呼吸困難、手足抽搐）；一個(gè)“隨訪日歷”（標(biāo)記1個(gè)月查甲功、3個(gè)月查超聲、6個(gè)月查頸部CT）。她出院時(shí)說：“以前覺得出院就沒人管了，現(xiàn)在感覺你們還‘跟著’我呢?！?8總結(jié)總結(jié)站在病房窗前，看著李女士今天出院時(shí)輕快的腳步——她特意戴了條絲巾，笑著說“等疤痕淡了，我就不用遮啦”，我突然想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的：“甲狀腺手術(shù)的成功，一半在手術(shù)臺(tái)上，一半在圍術(shù)期。”這五年的臨床實(shí)踐讓我更深切體會(huì)到：圍術(shù)期護(hù)理不是機(jī)械的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“用專業(yè)化解恐懼，用細(xì)節(jié)守護(hù)